梅建伟 尚鹏鑫 张明逸 张英强

【摘要】张发荣教授擅用中医药治疗糖尿病，积累了丰富的临床价验，形成了自己独特的诊疗方法。坚持“以人为本”的个性化辨证治疗思路，治疗用药不拘泥于一方或一法，要审证求因，知常达变，参照规律，具体分析，灵活运用。通过整理研究张发荣教授诊治糖尿病方案，总结为：从阴虚燥热论治，从脾胃论治，从肝论治、从肾论治，从湿热痰浊证治，从水肿论治，从瘀论治的治疗原则及方法。

【关键词】糖尿病;中医药;优化方案;张发荣;中医药治疗

【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2022）02--02

糖尿病（DM）是一组由多病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性病疾，是由于胰岛素分泌（或）利用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪，蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害、导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变，功能减退及衰竭;病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征[1]。

祖国医学中糖尿病属“消渴”病范畴，早在公元前2世纪，《黄帝内经》已有论述。其中不仅观察到了消渴病：“饮一溲二”（《素问·气厥论》）小便多为其主症，还描述了消渴病人“善渴、数饮”（《影问·刺热篇》）、“善渴”（《灵枢·都气脏腑病形篇》）、“消肌肤”（《灵枢·五变篇》）“善而瘦”（《素问·气厥论》）等多饮、多食、消瘦的消渴病主要症状。特别是祖国医学对糖尿病病因的认识，很早就阐述到消渴病的发病与体质、饮食等因素有关。《素问·通评虚实论》谓：“消瘅……偏枯·……肥贵人则膏梁之疾也。《素问·奇病论》谓：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。”“肥”，指形体肥畔;“贵”指地位显贵，养尊处代，体力活动较少;“膏梁”“肥美”“甘美”，指饮食过度，尤食高脂饮食过度。2000多年前的这种认识，与当今国内外的调查资料显示的生活越富裕，营养过剩，体力活动越少、人体越肥胖，糖尿病发生率越高相一致[2]。

国家级名中医张发荣教授医德高尚、博览群经，传承古训、兼收并蓄、通融古今，勇于创新，对糖尿病的诊断、治疗，调摄卓有见识。他重视临床疗效、将经方、时方、验方熔于一炉、灵活化裁。根据患者所患糖尿病的病史、病程、既往史、家族遗传史等，从复杂多变的病机中，因地制宜，以人为本，辨证论治，有的放矢，临床取得了对糖尿病治疗之良好效果[3]。现就其治疗糖尿病的优化方案整理如下。

1.从阴虚燥热论治

全国名中医张发荣教授率先提出糖尿病的基本病机为阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标。二者又互为因果。临床上因病程的长短以及病情程度的不同，阴虚燥热的表现又有侧重。一般病初以燥热多见;病程迁延者，则以阴虚或气阴两虚为主，兼有燥热。临床表现以血糖高，将别是空腹血糖升高，口渴，口干、多饮，小便多、大便干，也可见多食易饥、五心烦热、骨蒸潮热、肢麻肉瞤、眩晕耳鸣、手足心热、肛门灼热。治疗应清热润燥，养阴生津。以石膏，知母清泄肺胃邪热兼能护阴保津，针对性强、改善口渴、多饮症状效果明显。有便秘者，多配伍通便泄热的大黄作主药。便通热泄，自然具有保津存液之效果。一般热重者用生大黄泡服，热轻者用熟大黄，或用大黄久煎以减轻其苦寒之性。张教授又特别提出：在糖尿病中后期，有的病人出现糖尿病胃肠功能紊乱，表现为间断性大便干燥，或便秘与腹泻交替出现。在便秘时往往伴随有心烦，口干以及血糖升高等。对这类患者治疗应当以养阴增液，益气活血为治法。药可选玄参、麦冬、熟地、黄芪、太子参、当归、桃仁等降低血糖甚妙[4]。其中用黄芪意义有二：其一，平衡升降，黄芪长于升举清气，腹泻者可防止清气下趋，便秘者可因为清开而浊降;其二，益气化津，黄芪益气之功宏，气旺则能生血，津血同源，方中用当归亦取此意。当归，桃仁活血兼有润肠之功，如恐其力不足，可酌情佐以火麻仁、郁李仁之类。这些皆是治疗消渴的有效方药。现代研究证明以上诸药均有一定的降血糖的作用。

2.从脾胃论治

脾与胃在功能上，同为气血生化之源，后天之本，在饮食物的受纳，消化及水谷精微的吸收、输布等生理过程中起着主要作用。脾与胃在生理上，脾为阴土，喜燥恶湿，胃为阳土，喜润恶燥，两者共同完成水谷的受纳、腐熟、运化、吸收的功能。脾胃失调，临床以脘腹痞闷，舌苔厚腻为特点，可见不思饮食，恶心、呕吐、头昏沉，四肢困倦，大便稀溏等。临床上糖尿病“三多一少”症状不明显或根本没有。治当健胃消食，运脾化湿，主药用苍术、藿香、陈皮、厚朴。苍术为健脾化湿之圣品，有较好的调整血糖的作用，一般可用30g.。法夏既能燥脾濕、运脾阳，又能顺阳明腑气下降之性，对于脾不运湿，胃不降浊所致之中焦痞满、恶心、呕吐等为必用之品。因其兼有化痰之功，又可助中焦燥湿和胃止呕。本证型法夏一般可用10-20克，痞、呕突出者，可用至30g以上。藿香为醒脾要药，有开胃解困之功。陈皮，厚朴燥湿兼理中焦之气。如舌苔厚腻而腐、白蔻、草蔻、草果、红蔻、砂仁等均可用之。茯苓，苡仁淡渗中焦之湿又能补益脾气，有补而不腻的特点。木香、鸡内金等也是本型常用之药。湿为阴邪，粘滞难去;太阴脾土，喜燥恶湿，得阳始运，故芳香燥湿之品宜多选用。气郁佐柴胡，香附疏肝解郁以治肝木侮土;脾虚佐党参，白术以助脾气，但量不宜大，恐其滋腻碍湿。现代药理研究证明，许多健脾药物如人参、黄芪、山药、白术、苍术、茯苓等均有降糖作用[5]。

3.从肝论治

临床上，糖尿病患者容易发生抑郁，焦虑等症状[6]。张教授重视糖尿病患者的情志活动，强调糖尿病本身更是直接影响患者性格和精神状态的重要因素。糖尿病及其并发症给患者带来的痛苦，造成工作和生活上的种种困难，使患者由于烦恼、失望而产生焦虑和抑郁。糖尿病人常因情绪紧张而影响体内胰岛素分泌，在焦虑状态时，血胰岛素含量减少。在孤独，绝望或忧郁状态时，有时可伴发糖尿病。肝主疏泄，促进消化吸收。肝属木，脾胃属土，土得木而达。肝的疏泄功能可使全身气机疏通畅达，既可助脾之运化，使清阳之气升发，水谷精微上归于肺;又能助胃之受纳腐熟，促进浊阴之气下降，使食糜下达于小畅。肝失疏泄，临床常见抑郁寡欢，多愁善感，或急躁易怒，记忆力减退、失眠、健忘、注意力不集中、甚至丧失生活信心，产生自杀念头，头胀头痛，肋痛、口干，口苦、纳食不化、舌红、苔黄、脉弦。治疗上肝气郁滞血瘀者，治以理气解郁，活血化瘀，方用血郁汤、主要用药有香附、牡丹皮、苏木、赤芍、炮山甲、山楂、桃仁、降香、通草、红花、麦芽等。气滞较著，加柴胡、青皮，加强疏肝理气之功。头痛较剧，加川芎，活血定痛。仅有肝气郁滞，无血瘀者，以越鞠丸为基础方。五郁之病，先起于肝气郁结。方以香附理气解郁为主、气行则血行，气畅则痰、火、湿、食诸郁自解。苍术善燥脾湿，适用于糖尿病患者之脾为湿困，运化失司，而见食欲不振。川芎理气活血，善走头目，适用于糖尿病性头痛，且能辅助香附理气导滞，增强治疗胸胁胀痛的效果。神曲消食和胃，适用于有糖尿病胃肠功能紊乱之腹胀，纳差患者。栀子，知母与香附相伍，能清解胸中郁热，善治心烦不安、胸中懊闷等症。

4从肾论治

糖尿病病情缠绵，难以痊愈。久病之伤，穷必及肾，肾为五脏六腑之本，乃水火之宅，寓命门之水为真阴，涵命门之火为真阳。五脏六腑之阳，非肾阴不能滋养;五脏六腑之阳，非肾阳不能温煦。肾阴和肾阳，二者相互制约，相互依存，相互为用，维持着人体生理上的动态平衡[7]。本证型临床以恶病质、脉微细，或血糖久治难降为特点，可见腰酸膝软，行走飘浮。偏阴虚可兼心烦，失眠多梦，手足心热，或面部潮红，热气上冲;偏阳虚者可兼畏寒，肢体欠温，膝冷，五更作泄、小便清长、夜尿多，或阳萎、性功能障碍等。治疗培元固本，填实肾精，兼调阴阳。主药用枸杞、桑堪。枸杞补肾并能益肝阴肝血，肝肾同源，肝血足则肾之阴精必旺，通常可用30g以上。桑椹为补肾之专剂，益精养血功效良好而平稳，疗效与剂量有正相关关系，临床用量30～60g。此二药性味平和，无副作用，可长期服。现代研究证明枸杞、桑椹均具有较好的降血糖作用，并有抗组织老化、延年益寿之效，对糖尿病人很有好处。偏阴虚者宜用黄精、制首乌、女贞子、枣皮，可用熟地、桑寄生、玄参、旱莲草、麦冬。有虚火者可选加知母、黄柏、龟板、牡丹皮。偏阳虚者酌选菟丝子、覆盆子、淫羊藿、紫河车、鹿胶。小便清长、夜尿多以覆盆子为佳，腰膝酸软、精神疲乏菟丝子、覆盆子、淫羊藿均可用。紫河车、鹿胶乃血肉有情之品，对久病体质低下者，确有良效。用煎剂浪费太多，散剂疗效优于汤剂。阳虚而有寒象，多选用肉桂、附片，不效则加鹿茸粉每天0.5g

冲服，干姜、桂枝、细辛类温里通阳药亦可选用，一般用量不宜过大。男性以性功能障碍为主症者，可把菟丝子、淫羊藿、雄蚕蛾作为主药。雄蚕蛾为血肉有情之品，补肾壮阳力专效宏，宜打粉冲服，每日10～15g。有瘀血征象的阳萎，水蛭、蜈蚣也可应用。上药偏温，对于阳萎无热象者宜。如兼有热象，佐小剂量黄柏、知母即可。对于难降之高血糖患者，补肾法尤为重要，需持之以恒，坚持服用。

5.从湿热痰浊论治

临床可见肥胖型消渴患者，此类患者由于饮食不节，嗜食肥甘酒醴，好逸少动，而致湿浊内蕴，阻遏气机，水液不能化为津液敷布、湿热化燥化火，炼液为痰，日久形成湿热痰浊.湿热痰浊积聚，肌肤盛满有余，常见乏力身困、口甘口苦、大便粘腻不爽，舌苔黄腻，脉滑数。此型患者的胰岛素抵抗，较其他各型更为明显。治疗上宜清利湿热、化痰降浊。可用瓜萎、桔梗、半夏、郁金、山楂、莱菔子、防己、车前草、泽泄泽漆、茵陈、泽兰、石菖蒲等诸药。

6.从水肿论治

糖尿病治疗不当或失治，日久可导致肺失通调，脾失转输，肾失开合，终至膀胱气化无权，水液停聚，泛滥肌肤，而成水肿。此外、糖尿病病久成瘀，瘀血阻滞，三焦水道不利，往往可使水肿缠绵难愈.此类消渴患者以水肿为特点，可见小便量少、头身困重、舌厚腻等。病因瘀阻水停，或肾虚不化水液，或痰浊内阻，或气血不足。水液停聚为唯一突出特证。但水既内停，利水之法在所必用。主药用泽泻、前仁、白茅根、益母草。泽泻利水兼泻肾浊，化饮为水，能将日久集聚而成的肾中秽浊之邪，水饮从尿中排出，水肿兼面黑发绀，呼气有尿臭味的糖尿病人，泽泻为必用之品，每日可用60g或以上。益母草利水兼能化肾瘀，对于瘀血阻滞下焦导致小便不利而发水肿者，本品当为首选。但其作用温和，用量宜大，常用30～60g。益母草与泽泻同用，既可加强利尿消肿的目的，又可增加泻肾浊，化肾瘀的功效，二者互为所用。水肿兼瘀者加泽兰、牛膝，二者既活血化瘀，又能利水消肿。兼肾虚者加牛膝、猪苓，利水而不伤阴，兼能护肾阴。兼痰浊者加茯苓、冬瓜皮，利水又能健脾。兼气血不足者加黄芪、白术、茯苓、白芍，补气利水又可升清以助降濁邪。玉米须、亚腰葫芦用于治疗糖尿病水肿，针对性强，血糖高者用之尤为合适。

7.从瘀论治

糖尿病由于阴虚燥热，热邪伤津，津亏血少，血液粘滞不行，乃成为瘀。或热邪灼伤脉络，迫血妄行，血液溢出脉外，积而成瘀。也可由于气机郁滞，无法正常推动血液运行而成瘀，也可由于消渴日久，气虚血瘀，因气虚无力推动血行，血行迟缓可致瘀，或气虚统摄无力，血液离经，停滞于体内成瘀。瘀血既是糖尿病病理变化的产物，反过来又是导致糖尿病众多并发症的致病因素，瘀血内阻，变证丛生，使消渴病情更加复杂，对整个疾病的发展与转归起着重要的作用。因此必须活血化瘀，祛除瘀血，方可使血行津布，瘀化气畅，达未病先防，既病防变的目的。临床以唇舌瘀暗、局部脉络青紫为特点，可见局部刺痛、坏疽、小便点滴难尽、出血等。瘀因于气阴之虚，治疗以活血化瘀为主，兼顾其本。主药用三七粉、血竭、水蛭。三七活血化瘀，兼有良好的行气止痛的作用，五脏六腑、四肢百骸无处不到。血竭活血破血，辛香走窜善入络脉逐瘀，止痛作用强。水蛭破瘀通络，为虫蚁之品，升降灵动，凡沉疴顽疾，变瘀着络者，无不用之以松透病根。三药配合具有“化”（三七）、“通”（血竭）“破”（水蛭）的特点，是散瘀摧坚的上品。若瘀阻在脑，加牛膝引瘀血下行，川芎入脑直达巅顶，桃仁、红花更助化瘀之力。瘀在脑，必阻脑窍，加郁金、石菖蒲或冰片等芳香开通脑窍。瘀阻在心，宜加薤白、瓜壳开闭通阳，葛根升发心阳，桂枝振奋心气，延胡索、木香行气止痛，酸枣仁安定心神。若恐化瘀之力不足，桃仁、红花、赤芍、土鳖虫均可选用。瘀在肩背加姜黄、桂枝，瘀在下肢加牛膝、孩儿茶。以上三七、血竭、延胡索均宜打粉冲服。针对若瘀阻在脑，加牛膝引瘀血下行，川芎入脑直达巅顶，桃仁、红花更助化瘀之力。瘀在脑，必阻脑窍，加郁金、石菖蒲或冰片等芳香开通脑窍。瘀阻在心，宜加薤白、瓜壳开闭通阳，葛根升发心阳，桂枝振奋心气，延胡索、木香行气止痛，酸枣仁安定心神。若恐化瘀之力不足，桃仁、红花、赤芍、土鳖虫均可选用。瘀在肩背加姜黄、桂枝，瘀在下肢加牛膝、孩儿茶。

综上所述，张发荣教授诊治糖尿病始终坚持“以人为本”的个性化辨证治疗思路，反复强调以上的理论，经验，治法及证型，临床上对于那些发现较早，病情较为单纯的患者，可能仅属某一型，治法也易于对应。但对于晚期病人，病情比较复杂，可能就不能简单地归为某一型或治疗用某一法了。要具体情况，参照以上规律，具体分析，灵活运用。

参考文献：

[1]葛俊波，徐永健，王辰.内科学[M].北京人民卫生出版社，2018：725～748

[2]张发荣.中西医结合糖尿病治疗学[M].北京：中国中医药出版社，1997：3～87

[3]岳仁宋，胡波.川派中医药名家系列从书、张发荣[M].北京：中国中医药出版社，2018：11～17

[4]吕景山、施今墨药对[M].第4版.北京：人民军医出版社，2015：150～153

[5]金汀龙，陈霞波.临床常用中药降糖作用研究进展[M].浙江中西医结合杂志，2015，25（5）：526～528

[6]梁晓春.抑郁与肝气郁结及疏肝的治疗作用[M].北京中医药，2013.32（1）：3～6

[7]张景岳：景岳全书.三消干渴[M].北京：中国中医药出版社，1999：1104～1108

*基金项目：四川省中医药管理局科研计划项目（编号：2020JC0006）。

作者简介：梅建伟，男，46岁，成都市第八人民医院，成都市第二人民医院，主任医师，博士研究生，研究方向：中西医结合糖尿病防治。

作者简介：梅建伟，男，46岁，成都市第八人民医院，成都市第二人民医院，主任医师，博士研究生，研究方向：中西医结合糖尿病防治。