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气管插管对食管胃底静脉曲张出血内镜治疗的影响

2022-05-07冯倩臧立娜许春红赵景润王绪祥李森林石莎

锦州医科大学报 2022年2期
关键词:胃镜肝硬化

冯倩 臧立娜 许春红 赵景润 王绪祥 李森林 石莎

【摘要】目的  探讨食管胃底曲张静脉出血(EVB)患者行内镜下治疗时采用气管插管麻醉(ETIA)的临床应用价值。 方法  回顾性分析2017年1月至2022年1月于我院住院治療、符合条件的EVB患者,将其分成静脉全身麻醉(TIVA)组及ETIA组,主要观察指标为止血成功率,次要观察指标为操作时间、6周内再出血率、死亡率、套扎点数、组织粘合剂用量、花费及术后是否出现吸入性肺炎、发热等并发症。 结果 共纳入符合条件的患者351名,其中ETIA组177名,TIVA组174名,前者内镜止血成功率明显高于后者(96.0% vs 80.5%,P<0.05),而操作时间、6周内再出血率、死亡率、套扎点数、组织粘合剂用量、花费则明显低于后者,亦不增加吸入性肺炎、发热等并发症的发生率。 结论 对于EVB患者,行内镜治疗时采取ETIA可以提高治疗效果,改善预后。

【关键词】肝硬化;食管胃底曲张静脉出血;气管插管麻醉;胃镜

【中图分类号】R768.3 【文献标识码】A【文章编号】2026-5328(2022)02--02

随着肝硬化进展到失代偿期,将会引起如肝功能不全、门静脉高压、原发性肝癌等诸多并发症,其中最危急甚至致命的并发症为食管胃底静脉曲张出血(esophagogastric varice bleeding,EVB)[1]。近年来,EVB的相关死亡率已明显下降,但6周死亡率、住院期间死亡率仍分别高达20%、15%[2]。目前推荐胃镜(esophagogastroduodenal endoscopy,EGD)用以评估患者是否存在EGV及是否为EVB[3]。时机方面,各个指南均推荐在积极液体复苏、生命体征稳定的前提下进行,但对于麻醉方式则无定论。本文回顾性比较分析我院采取内镜下治疗的肝硬化EVB患者,在不同的麻醉方式如静脉全身麻醉(total intravenous anesthesia,TIVA)及气管插管麻醉(endotracheal intubation anesthesia,ETIA)下,止血成功率、手术时间、6周内再出血率、死亡率、套扎点数、组织粘合剂用量、花费及并发症等指标是否相同,以期指导下一步治疗。

1. 对象与方法

1.研究对象

选取2017年1月至2022年1月于我院住院、符合如下纳入标准的患者:(1)年龄18-80周岁;(2)综合评估临床、实验室及影像学资料或肝穿刺结果,符合美国肝病协会制定的肝硬化诊断标准[4];(3)行EGD确诊EVB;(4)行食管曲张静脉套扎术和/或胃底曲张静脉组织粘合剂注射,并详细记录套扎点数及组织胶用量;(5)内镜治疗前胸部X线检查未提示肺炎。除外标准包括:(1)合并HCC;(2)曾行脾切除、经颈静脉肝内门体分流术;(3)合并严重的心脏、肺脏等重要脏器功能不全;(4)在入我院之前曾在外院进行治疗;(5)拒绝参加本临床研究。

本研究经我院伦理委员会批准通过。

2.方法

2.1 检索2017年1月至2022年1月于我院住院、符合条件的患者,按照麻醉方式分为TIVA组及ETIA组。所有的麻醉均由熟练的麻醉医生实施,TIVA采用2%丙泊酚1-2mg/kg,ETIA首先在清醒状态下应用2%利多卡因6ml进行咽部麻醉5分钟、3ml气管内麻醉2分钟,之后行ETIA。

2.2 所有患者在入院后给予积极液体复苏、输血、抑酸、降低门静脉压力等治疗,确保生命体征稳定,在入院24小时内由有丰富经验的内镜医生完成EGD检查及治疗。如果内镜诊断为食管曲张静脉出血,则采用EVL,即应用套扎器(COOK,6连发)在出血曲张静脉远端自下而上螺旋式套扎;若为胃曲张静脉破裂出血,则采用组织粘合剂(德国贝朗,α-氰基丙烯酸正丁酯)“三明治”法(聚桂醇-组织粘合剂-聚桂醇)行血管内注射。若患者内镜下止血治疗失败,则置入三腔二囊管,择期再次行内镜下治疗。

2.3 EVB指胃镜检查时发现EGV活动性出血或胃镜检查时胃腔内可见新鲜血液且存在EGV,但未发现其他出血灶。止血失败指出现了死亡或如下任一情况:(1)内镜下治疗后出现呕血、黑便或鼻胃管内引流出≥100ml新鲜血液;(2)出现了低血容量性休克;(3)在未输血前提下,24小时内血红蛋白下降30g/l或红细胞比容下降9%。再出血指内镜下止血治疗5天后再次出现具有临床意义的呕血、黑便,如(1)需要再次住院;或(2)需要输血治疗;或(3)血红蛋白下降30g/l或以上;或(4)6周内死亡。早期死亡指第一次出血6周内出现的死亡。

2.4所有患者在行内镜下治疗后24小时内复查胸部X线,详细记录是否存在咳嗽、咳痰、发热等症状。

2.5本研究的主要观察指标为止血成功率,次要观察指标包括操作时间、6周内再出血率及死亡率、套扎点数、组织粘合剂用量、花费、并发症。

3.统计学方法

应用SPSS 19.0软件进行统计学分析,计量资料以x±s表示。两组间资料的比较,首先进行正态性检验,若为正态分布采用独立样本t检验,否则使用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2. 结果

1.基本情况

共纳入符合条件的研究对象351名,其中ETIA组 177名,TIVA 174名,两组患者基本资料对比,无明显差异(P>0.05)。具体临床特征见表1

2.治疗效果评估

ETIA组成功止血者为170例(96.0%),3例(1.7%)患者因胃腔内大量积血、2例(1.1%)患者因内镜治疗过程中出现了严重心律失常(1例、0.6%)、血压下降(1例、0.6%)终止手术,该5例患者均行三腔二囊管压迫止血,择期成功行内镜下治疗,2例患者死亡(1.1%)。而TIVA组成功止血率为80.5%(140例),明显低于ETIA组(P<0.05),死亡、无法找到出血点、窒息转气管插管、生命体征不稳定停止手术的患者分别为5例(2.9%)、14例(8.0%)、12例(6.9%)、3例(1.7%),其中因误吸转气管插管的12例,10例患者成功止血,2例患者止血未成功行三腔二囊管压迫止血后择期内镜成功止血。具体见表2

两组患者中成功止血者的出血部位无明显差别,其中食管静脉曲张出血发生率最高,以下段食管最为常见,ETIA组、TIVA组食管下段出血患者分别为58例(34.1%)、56例(39.9%)。具體见表2

与TIVA组中成功止血的140例患者相比,ETIA组中170例成功止血的患者,操作时间短((23.1±4.8)分钟vs(38.6±8.2)分钟,P<0.05),套扎点数((8.7±1.2)点 vs (11.5±0.9)点,P<0.05)、组织粘合剂用量((1.5±0.3)ml vs (2.5±0.9)ml,P<0.05)、手术花费((13921±924)元 vs (18023±1039)元,P<0.05)、术后出现发热(6例、3.5% vs 18例、12.9%,P<0.05)、吸入性肺炎者(2例、1.2% vs 13例、9.3%,P<0.05)均较少,具体见表3。

3.随访

TIVA组6周内再出血率及死亡率分别为13.2%、9.8%,均明显高于ETIA组的3.1%(P<0.05)、1.8%(P<0.05),内镜治疗1月后复查胃镜提示需要再次行内镜下治疗的患者比例亦更高(40.3% vs 17.6%, P<0.05)。

讨论

EGD整体并发症发病率为0.06%- 0.54%[5],死亡率仅为0.001%-0.04%[6],但是对于急性上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding,UGIB)患者而言,胃腔内血液及内容物的影响使得并发症发生率升高至1%-8%[7],其中最大的风险在于误吸及心肺并发症。

ETIA广泛被用于保护气道,以防止上消化道出血患者EGD过程中的误吸及降低心肺并发症[8],但是关于EVB患者行内镜下治疗过程中采用ETIA的疗效的资料甚少。

谢建亮团队[9]等将70例入住重症监护室的EVB患者分成ETIA组及普通内镜组,发现前者止血成功率明显高于后者,且无误吸、窒息、吸入性肺炎等并发症,提示ETIA可提高内镜下止血成功率,安全性高。我们的研究得出了类似的结论,同时发现ETIA组患者的手术时间缩短,套扎点数、组织粘合剂用量、手术花费明显减少,短期预后也得到了改善,6周内再出血率、死亡率降低。但是两个研究中气管插管前应用麻醉方式不同,前者ETIA是在给予2%丙泊酚镇静后实施,而我们的研究中,ETIA均是在清醒状态下给予咽部麻醉及气管内麻醉后进行,既减轻了痛苦,又减少了麻醉状态下气管插管导致的误吸。

英国肝硬化患者EVB指南[3]明确指出,EVB患者行EGD检查及治疗的最佳时机为充分的液体复苏及药物治疗之后、建议在入院24小时内进行,因此本中心选择在入院24小时内行EGD及治疗。但是关于内镜检查时机对预后的影响的研究,得出的结论不尽然相同。一项研究[10]将EVB稳定的患者分为入院≤4小时、>4小时以及≤8小时、>8小时和≤12小时、>12小时组,发现每两组患者的止血成功率、再出血率、输血量、需要行TIPSS比例、住院周期以及死亡率等指标均无明显差异。Hsu-YC等[11]的包括311名EVB患者的研究中,多因素分析显示入院>15小时后行EGD是影响住院期间死亡率的独立危险因素,但是并未证明EGD检查时机与死亡率呈线性关系。Chen Ph等[12]的研究中,将EVB患者分为有呕血表现和无呕血表现两亚组,发现对于前者而言,入院<12小时内行EGD其6周再出血率(18.9% vs 38.9%)及死亡率(27% vs 52.8%)均明显低于入院>12小时者,而对于无呕血表现者,EGD检查时机对患者的6周再出血率(17.6% vs 18.2%)及死亡率(11.8% vs 9.1%)无明显影响。

综上所述,对于EVB患者,在入院24小时内行EGD检查及治疗时,ETIA可以提高止血成功率,缩短手术时间,降低了6周内再出血率、死亡率,同时可以减少手术过程中套扎点数、组织粘合剂用量及花费。

参考文献:

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[4]Lok AS,McMahon BJ.Chronic hepatitis B:update 2009.Hepatology,2009,50(3):661-662.

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[9]谢建亮,张燕,陈旭鹏,等.气管插管在食管胃静脉曲张破裂大出血急诊胃镜治疗中的临床应用.中国内镜杂志,2014,20(9):999-1000.

[10]Cheung J,Soo I,Bastiampillai R,et al.Urgent vs.non-urgent endoscopy in stable acute variceal bleeding.Am J Gastroenterol,2009,104(5):1125-1129.

[11]Hsu YC,Chung CS,Tseng CH,et al.Delayed endoscopy as a risk factor for in-hospital mortality in cirrhotic patients with acute variceal hemorrhage.J Gastroenterol Hepatol,2009,24(7):1294-1299.

[12]Chen PH,Chen WC,Hou MC,et al.Delayed endoscopy increases re-bleeding and mortality in patients with hematemesis and active esophageal variceal bleeding:a cohort study.J Hepatol,2012,57(6):1207-1213.

通訊作者:石莎,Email:shisha81@126.com

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