骆厚卓 方世殊 宋致馨 金作林 刘倩

既往研究认为接受正畸治疗的成年患者相比于未接受者更容易发生龋白斑，这一现象是受多种因素影响的，包括口腔微环境的改变、固定矫治器加剧牙菌斑堆积、口腔卫生习惯不佳、患者龋易感性等［1－4］。其中口腔致龋菌数量、种类的改变对龋白斑形成的早期具有重要影响，特别是在固定矫治的青少年患者群体中，龋白斑的发生主要是局部牙菌斑产酸导致的［5－7］。而菌群类型的改变及菌斑堆积会导致口腔微环境，特别是在人体自身免疫保护作用下，口腔局部炎症水平发生变化［8－9］。已有研究表明 IL-6、TNF-α等炎性因子在成年龋白斑患者唾液中表达水平较高［10－11］，因此，除了上述因素外，口腔炎症因子的表达水平变化对患者龋白斑的发生可能也具有影响。但以往关于正畸治疗后龋白斑发生的相关研究多针对于使用固定矫治器的成年患者，对于越来越多接受无托槽隐形矫治的青少年患者尚未有深入研究。无托槽隐形矫治器对于牙列的作用方式不同，对口腔微环境尤其釉质表面的PH值、菌群类型及代谢产物的影响不同，与固定矫治后白斑发生时的唾液环境亦不相同。本研究组认为，长期佩戴包裹式的隐形牙套，可能对青少年口腔炎症环境造成影响，尤其是唾液中不同炎性因子的变化，从而参与龋白斑的形成。本研究将对佩戴隐形矫治器且发生龋白斑的青少年患者唾液中炎性因子的表达水平进行检测，并探究它们对龋白斑发生机率的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年3月～2020年5月在空军军医大学口腔医院正畸科接受治疗的78例青少年患者作为研究对象。样本纳入符合以下标准：（1）患者年龄在6～18岁；（2）接受隐形矫治时间大于6个月；（3）2个月内未服用抗生素或可能引起牙龈增生的药物；（4）接受隐形矫治前未接受过细胞因子治疗；（5）接受正畸矫治前血常规检验及凝血功能检验正常；（6）未感染过HBV、HCV、HIV、CMV等，2个月内未有发热或细菌感染；（7）不合并任何形式的肿瘤；（8）不合并有严重的心、脑、肺、肝、肾等脏器疾病。上述样本符合以下标准的定义为龋白斑组（caries leukoplakia，CL）：（1）至少有1颗牙齿发生白斑病变；（2）并排比较治疗前后照片显示的白点，如果相同，视为是发育性白斑，不作为实验龋白斑；如果加重恶化，则视为实验龋白斑；（3）治疗中新产生的白斑均视作白斑病变；（4）每颗牙齿都分别由两名经过校准的研究人员进行龋白斑评估，他们对评估结果必须达成一致。其余青少年患者定义为无龋白斑组（non-CL）。

收集所有患者临床资料并采集唾液进行研究。患者入组时由经验丰富的口腔医师进行口腔卫生情况检查并问诊患者的口腔卫生习惯、饮食习惯等。患者唾液样本在入组进行口腔检查时采集，不会影响患者正常就诊活动。唾液采集后置于－80℃冻存，用于后期统一时间进行趋化因子水平检测，患者及家属均知情同意。78例患者分组情况、一般资料及部分检查结果见表 1。

表1 两组受试者基线资料Tab 1 Basic data of the subjects in the 2 groups

1.2 Luminex检测唾液中趋化因子表达水平

定制 Luminex试剂盒（R＆D systems，美国），包含的特异性检测磁珠为CXCL8、CXCL10、CXCL11和CXCL13。将冻存的唾液样本置于37℃水浴中快速解冻后按照试剂盒操作说明孵育抗体，在洗板机上清洗后利用Luminex 200多功能流式点阵仪检测浓度。

1.3 统计学处理

所得数据通过SPSS 23.0和Graph Pad Prism 8进行分析及绘图。计数资料采用卡方检验，计量资料采用独立样本t检验。相关性检验采用Logistic回归方程，并用Hosmer-Lemeshow检验评价拟合度。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者临床资料对比

入组时记录并统计无龋白斑组和龋白斑组患者数量、年龄、性别、BMI、每日刷牙次数、每日刷牙时间、每日佩戴矫治器时间及隐形矫治时间，对比结果如表1所示，两组患者临床资料间无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 2组患者唾液中趋化因子 CXCL8、CXCL10、CXCL11和CXCL13表达水平的比较

检测两组患者唾液中 CXCL8、CXCL10、CXCL11和CXCL13的表达水平并进行对比。结果表明龋白斑组患者唾液中CXCL10、CXCL11和CXCL13的表达水平显著高于无龋白斑组，统计量 t＝5.226、3.690、2.777，P＜0.05。而两组患者唾液中 CXCL8的表达水平则不具有统计学差异，t＝1.299，P＞0.05（图 1）。

图1 2组患者唾液中CXCL8、CXCL10、CXCL11和CXCL13表达水平的比较Fig 1 Comparison of expression levels of CXCL8，CXCL10，CXCL11 and CXCL13 in saliva between the 2 groups

2.3 基于患者唾液中趋化因子CXCL8、CXCL10、CXCL11和CXCL13表达水平与是否发生龋白斑的预测分析

以上结果表明龋白斑组患者唾液中CXCL10、CXCL11和CXCL13的表达水平较高，说明龋白斑的发生可能与趋化因子相关。为了进一步探究青少年患者唾液中趋化因子CXCL8、CXCL10、CXCL11和CXCL13与龋白斑严重程度的相关性，本研究采用二元Logistic回归进行预测分析。结果表明青少年患者唾液中CXCL10表达水平（OR＝1.156）、CXCL11表达水平（OR＝1.099）和 CXCL10表达水平（OR＝1.126）是隐形矫治后青少年患者发生龋白斑的独立预测因子 （表2）。模型通过Hosmer-Lemeshow检验发现χ2值为13.428，P＞0.05，说明拟合度较好。

表2 二元Logistic回归分析结果Tab 2 Binary Logistic regression analysis results

3 讨 论

随着选择无托槽隐形矫治的患者逐渐增多，患者和医生都更加关注其并发症及风险的预防和处理。对青少年患者而言，本研究在临床治疗中发现较多青少年佩戴隐形牙套后发生龋白斑［12］的案例，并且认为这与隐形矫治器改变了口腔的的炎症以及菌群微环境密切相关［13］。

先前研究表明接受无托槽隐形矫治的患者口腔正畸菌斑指数提高，唾液中致龋菌的种类、数量相比于未接受治疗时也会增加［14］，说明长期佩戴无托槽隐形矫治器改变了口腔微环境是导致正畸后牙釉质脱矿重要危险因素。此外，致龋菌类型的改变及菌斑堆积会导致口腔微环境，特别是口腔局部炎症水平的变化［15－16］。因此，本研究组认为口腔炎症因子的表达水平对患者龋白斑的发生造成影响。但是关于口腔炎症因子对龋白斑发生具体影响的研究相对局限。有研究报道治疗6个月后，无托槽隐形矫治患者龈沟液、唾液中IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子的表达水平低于同时间接受固定矫治的患者，但在启动正畸治疗后1个月内，接受两种正畸治疗的患者口腔炎症水平均显著高于未治疗时水平［17］。但是以上这些研究都针对于成人患者。处于青春期的青少年患者具有体内性激素水平变化显著、容易诱发牙龈炎等口腔炎症性疾病［18］等特征。另外，相比于成年患者，青少年恒牙萌出时间较短，釉质矿化程度低，更容易发生脱矿［19］。因此，本研究以青少年患者为研究对象，通过检测接受隐形矫治后患者唾液中趋化因子表达水平探讨其与龋白斑发生的相关性。

本研究结果表明发生龋白斑的青少年患者唾液中趋化因子CXCL10、CXCL11和CXCL13的表达水平较高，趋化因子CXCL8的表达水平则与无龋白斑组青少年患者无明显差异。而且发生龋白斑的青少年患者与未发生者的临床资料无明显差异，说明在本研究中性别、年龄、矫治时间、口腔卫生习惯等因素不会导致两组患者唾液中趋化因子表达水平出现差异。趋化因子是一类能够诱导多种细胞发生迁移作用的小分子蛋白质。在局部炎症反应中，趋化因子会通过自分泌和旁分泌的机制发挥关键调节作用［20］。以往研究表明，多种传染性疾病、自身免疫性疾病及慢性病与趋化因子表达水平的异常有关［21］。对于长期佩戴隐性矫治器的青年少患者，其体内激素分泌特殊时期，以及长期佩戴隐形矫治器吃饭或口腔唾液环境改变后，使口腔处于慢性的炎性微环境加重状态，其中CXC趋化因子亚族可能在这一过程中可能扮演重要的角色［22］。CXCL10即干扰素γ诱导蛋白10，其产生与干扰素γ相关，可由多种内皮细胞及上皮细胞分泌［23］。在口腔扁平苔藓发病机制中发现CXCL10表达水升高，通过CXCL10-CXCR3轴调节口腔的局部炎症环境，进而影响疾病的进程［24］。CXCL11与 CXCL10类似，可由干扰素γ诱导产生，但其在胰腺细胞和肝脏细胞中表达水平较高［25］。CXCL11的表达水平与趋化因子CXCL9和CXCL10呈正相关性，因此也可能与龋白斑的形成具有一定相关性［26］。CXCL8（白细胞介素-8，IL-8）主要由单核－巨噬细胞产生，在一定的刺激下也可由上皮细胞、内皮细胞分泌［27］。以往研究发现慢性牙周炎患者、固定正畸矫治患者血清中CXCL8表达水平均会升高，可能是由于持续的免疫炎症反应引起的［27－28］。而本研究中由于隐形矫治本身已导致青少年患者龈沟液中CXCL8基线水平升高，龋白斑的发生所引起CXCL8表达水平的变化则相对减小，不足以出现统计学上差异，因此未观察到患龋白斑的青少年患者龈沟液中CXCL8表达有统计学升高的意义。同时，本研究中二元Logistic回归分析结果表明CXCL10、CXCL11和CXCL13的表达水平作为独立预测因子，OR值均大于1，进一步印证了这些趋化因子的高水平表达可能诱导龋白斑的发生，但其影响患者龋白斑发生的具体机制仍有待进一步研究。

综上所述，接受无托槽隐形矫治且发生龋白斑的青少年病患者唾液中CXCL10、CXCL11和CXCL13表达水平较高，且龋白斑的形成与患者唾液中趋化因子CXCL10、CXCL11和 CXCL13表达水平显著正相关。CXCL10、CXCL11和CXCL13有望作为唾液成分中的标志物，为隐形矫治患者龋白斑易感程度的预测评估及龋白斑的预防提供参考。