李倩倩，张磊，薄晓红

(皖南医学院附属太和医院，1.输血科；2.心内科，安徽 阜阳 236600)

经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention， PCI)是临床治疗冠心病的主要手段。近年研究[1]显示，我国PCI治疗进展显著，总量占据全球首位。虽然PCI能够有效扩张冠脉血管，但仍有缺血风险，术后需要给予抗血小板治疗。双联抗血小板治疗即阿司匹林+P2Y12抑制剂是目前临床首推的PCI术后用药方案[2]。PCI术后规律使用双联抗血小板治疗也会出现药物抵抗现象，从而增加临床不良事件发生率。因此，临床建议在PCI术后进行血小板功能监测，以便及时改善方案，提高治疗效果。血栓弹力图(TEG)是一种能够反映凝血全过程的检测方法，同时还具有操作简便、重复性好的优点，因此成为血小板功能监测领域关注的重点[3]。本研究旨在探讨TEG对PCI术后双联抗血小板治疗疗效的评估作用，分析其与临床事件的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年9月至2021年10月皖南医学院附属太和医院126例进行PCI治疗的患者为研究对象。纳入标准：(1)符合冠心病临床诊断标准[4]，且行PCI治疗；(2)术后按照双联抗血小板治疗方案规律用药1年及以上；(3)临床资料齐全。排除标准：(1)伴有严重肾功能不全者；(2)患有自身免疫性疾病、凝血功能障碍者；(3)既往有出血史者；(4)对阿司匹林或氯吡格雷不耐受者；(5)正在服用其他抗凝药物者。

1.2 方法

对行急诊PCI患者，术前30 min给予负荷剂量300 mg的阿司匹林与300～600 mg的氯吡格雷。对无禁忌择期行PCI患者，术前1 d给予负荷剂量300 mg的阿司匹林与300 mg的氯吡格雷。术中通过动脉鞘管注入100 U/kg的肝素，视手术时间追加一定量的肝素(1 000 U)，同时根据患者病情变化给予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 拮抗剂。术后，所有患者均接受双联抗血小板治疗方案：口服阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，规律用药至少1年。同时，术后7 d取患者清晨空腹静脉血3 mL，使用TEG仪(型号Haema T4，深圳麦科田生物医疗技术有限公司)通过花生四烯酸(AA)、二磷酸腺苷 (ADP)途径测量血小板抑制率。血小板抑制率计算公式：抑制率=[1-(MA-MAfibrin)/(MAthrombin-MAfibrin)]×100%。MA为不同诱导剂AA或ADP作用下的血凝块强度，MAfibrin为纤维蛋白的血凝块强度，MAthrombin为凝血酶诱导的血凝块强度。结果判定：通过AA诱导的血小板抑制率(TEG-AA)<50%为阿司匹林抵抗，通过ADP诱导的血小板抑制率(TEG-ADP)<30%为氯吡格雷抵抗，并根据是否发生药物抵抗抵抗组(n=82)和正常组(n=44)。

1.3 观察指标

(1)血小板抑制率；(2)一般资料及实验室检查指标：包括性别、年龄、体质指数(BMI)、吸烟史、合并糖尿病、合并高血压、支架植入个数、合并服用他汀类、合并服用β受体阻滞剂、括血小板(Plt)、血红蛋白(Hb)、纤维蛋白原(FIB)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、甘油三脂(TG)、胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)；(3)多因素Logistic分析发生抗血小板药物抵抗的危险因素；(4)术后1年临床事件发生情况：包括全因死亡、心肌梗死、卒中、支架内血栓、血运重建、主要不良心血管事件(MACE)、出血事件等；(5)药物抵抗与临床事件的相关性。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者血小板抑制率比较

126例患者中，单纯阿司匹林抵抗15例，单纯氯吡格雷抵抗18例，阿司匹林与氯吡格雷双抵抗11例，抗血小板药物抵抗发生率为34.92%(44/126)。抵抗组和正常组TEG-AA、TEG-ADP比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者血小板抑制率比较

2.2 两组患者一般资料及实验室检查指标比较

抵抗组与正常组Hb、FIB、TC、LDL-C比较，差异有统计学意义(P<0.05)；一般资料及其他实验室指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者一般资料及实验室检查指标比较

2.3 多因素Logistic回归分析

以是否发生药物抵抗为因变量，以Hb、FIB、TC、LDL-C为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，Hb及FIB偏高是发生药物抵抗的独立危险因素(P<0.05)，TC、LDL-C不是影响药物抵抗的独立因素(P>0.05)。见表3。

表3 多因素Logistic回归分析

2.4 两组患者术后1年临床事件发生情况比较

抵抗组与正常组各临床事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后1年临床事件发生率比较[n(%)]

2.5 药物抵抗与临床事件的相关性

Cox回归分析显示，药物抵抗不是各临床事件的独立预测因子(P>0.05)。见表5。

表5 药物抵抗与临床事件的Cox回归分析

3 讨论

PCI术后血栓复发是影响冠心病患者临床预后的重要因素，既往研究[5]显示，血栓的形成与机体凝血状态密切相关，而抗血小板治疗可改善患者预后。因此，阿司匹林联合氯吡格雷治疗成为PCI术后标准治疗方案。但临床发现，部分患者在规律使用双联抗血小板药物后依然会出现支架内血栓、心肌梗死、全因死亡等事件，猜测是患者对抗血小板药物“低反应”或“抵抗”所致[6]。因此，对PCI患者进行血小板功能检测，及时调整临床用药非常有必要。

本研究通过TEG检测PCI术后患者血小板抑制率显示，126例患者中，15例为单纯阿司匹林抵抗，18例为单纯氯吡格雷抵抗，11例为双药抵抗，抗血小板药物抵抗发生率为34.92%(44/126)，与既往报道[7-8]相符。TEG是近年临床新兴的一种血小板功能检测方法，其可通过物理感应准确反映血液凝固、溶解的全过程，且还能在AA及ADP诱导下测量阿司匹林及氯吡格雷抑制率[9]。邹行斌等[10]研究显示，根据TEG测量的血小板抑制率对PCI患者进行分组，可靠性好、稳定性高，提示TEG对PCI患者血小板功能有较高的监测价值。本研究结果显示，抵抗组与正常组Hb、FIB、TC、LDL-C比较，差异有统计学意义(P<0.05)，一般资料及其他实验室指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，表明抗血小板药物的抵抗的发生可能与Hb、FIB及血脂水平有关。进一步Logistic回归分析显示，Hb及FIB偏高是发生抗血小板药物抵抗的独立危险因素(P<0.05)。众所周知，血小板激活后，FIB会与其表面的蛋白发生结合并促发释放反应，从而使血小板产生聚集，形成血栓。另外，FIB还会对血管内皮功能产生影响，进一步加剧冠脉血栓的形成[11]。张岩等[12]研究还显示，FIB对预测氯吡格雷治疗的血小板高反应性有一定的预测价值，故FIB偏高可导致抗血小板药物抵抗。对于Hb，临床尚存争议，有研究[13]显示，Hb偏高是发生双药抵抗的危险因素，但也有研究[14]显示，Hb与阿司匹林或氯吡格雷抵抗无关，甚至在发生药物抵抗时水平会降低。

本研究在PCI术后进行1年的随访发现，两组患者全因死亡、支架内血栓、心肌梗死、卒中、血运重建及MACE、出血事件等临床事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而且经Cox 多因素回归分析显示，抗血小板药物抵抗与以上临床事件无关(P>0.05)，不能作为临床事件预测指标，与目前大多数研究[15]结果一致。PCI患者临床不良事件的发生多与机体炎症反应、年龄、心肌灌注损伤等有关。理论上，采取DAPT治疗会相应增加出血风险，但正常剂量及规律用药对出血的影响较小。

综上所述，TEG在评估PCI术后患者抗血小板药物疗效中有较高的应用价值，但无法预测支架内血栓、MACE等临床事件。