吴锡骅，梅益彰，苏施雅，任丽

(佛山复星禅诚医院神经内科，广东 佛山 528000)

缺血性脑血管病是一种病因不明的慢性闭塞性脑血管病，其病理基础为颈内动脉(internal carotid artery，ICA)或大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)终末端进行性狭窄、闭塞性改变[1]。欧美人群易好发ICA起始位置狭窄，而亚洲人群易好发MCA狭窄[2-3]。50%～65%的急性ICA闭塞同时伴有颅内近端闭塞和颈动脉闭塞或狭窄>90%，主要位于MCA或ICA远端[4]。因此，正确区分ICA、MCA供血区脑梗死对于缺血性脑卒中的鉴别和治疗至关重要。数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是诊断脑血管疾病的金标准，其不仅能够清晰显示ICA、MCA狭窄、闭塞情况，对脑血流代偿情况作出判断，还可判断粥样硬化斑块存在与否，从而为临床治疗提供参考[5]。但DSA检查存在一定的创伤性，因而结合MRI等无创检查技术成为目前研究的重点[6]。本研究旨在对比分析DSA结合MRI在ICA与MCA狭窄或闭塞患者不同供血区脑梗死中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月至2020年1月佛山复星禅诚医院收治的127例因ICA、MCA狭窄或闭塞所致的缺血性脑卒中患者的临床资料，所有患者均于入院后进行DSA检查，根据病因不同分为ICA组(n=62)和MCA组(n=65)。ICA组中，男性33例，女性29例；年龄(64.81±7.62)岁；合并基础疾病：高血压44例，糖尿病21例，高脂血症20例，冠心病6例；狭窄程度：中度20例，重度37例，闭塞5例。MCA组中，男性37例，女性28例；年龄(65.04±7.67)岁；合并基础疾病：高血压45例，糖尿病22例，高脂血症20例，冠心病7例；狭窄程度：中度21例，重度40例，闭塞4例。纳入标准：(1)符合缺血性脑卒中[7]诊断标准；(2)均经MRI和DSA检查明确诊断为ICA、MCA狭窄或闭塞；(3)ICA、MCA狭窄程度≥50%；(4)临床资料完整。排除标准：(1)合并脑出血者；(2)排除同侧ICA、MCA狭窄，或双侧ICA或MCA狭窄或闭塞者；(3)伴扩张型心肌病、心脏瓣膜疾病以及心房颤动者；(4)颅内占位性病变、动脉瘤以及颅内血管畸形者；(5)入院前残疾者。两组性别、年龄、合并基础疾病、狭窄程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 MRI检查 患者均于发病1周内进行MRI检查(西门子1.5T超导型磁共振成像系统)，包括T1、T2加权成像、磁共振血管成像以及DWI，采用单次激发SE回波成像序列，DWI序列参数：TR=6 000 ms，TE=80 ms，b值=0 s/mm2、1 000 s/mm2。

1.2.2 DSA检查 对MRI检查显示相关血管病变患者，于发病两周内进行DSA检查。患者取平卧位，消毒、铺巾，使用1%的利多卡因局麻右腹股沟区域，使用美国GE公司提供的数字减影机进行DSA检查。采用改良的Seldinger技术经右股动脉进行穿刺，置入5 F动脉鞘，分别以5 F猪尾巴造影血管进行主动脉弓造影，造影剂为碘克沙醇，造影剂体积：主动脉弓、椎动脉、颈动脉分别为25、6、8 mL，注射压力：主动脉弓、椎动脉、颈动脉分别为600、300、300 PSI，团注速度：主动脉弓、椎动脉、颈动脉分别为15 m/s、4 mL/s、6 mL/s，主动脉弓+双侧颈总动脉+双侧椎动脉+全脑血管造影由同一位神经内科介入医师完成，由两名高年资的脑血管专科医师进行双盲阅片。

1.2.3 脑梗死部位的判定 参照文献[8]，将ICA、MCA不同供血区分为皮质分支动脉供血区梗死(pial artery infarction，PI)、穿支动脉供血区梗死(perforating artery infarction，PAI)、分水岭梗死(border-zone infarction，BZI)、大面积梗死(large territorial infarction，LTI)四个分区，单发性脑梗死：脑梗死仅累及一个供血区，多发性脑梗死：脑梗死累及一个以上供血区。

1.2.4 随访 随访1年，统计患者反复缺血性脑卒中发生情况以及死亡情况。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组不同供血区脑梗死发生率比较

ICA组BZI发生率低于MCA组(P<0.05)，但两组PI、PAI及LTI发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组不同供血区脑梗死发生率比较[n(%)]

2.2 两组单发性脑梗死类型比较

ICA组单发PI及各区单发性脑梗死合计发生率高于MCA组(P<0.05)，而两组PAI、BZI及LTI发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组单发性脑梗死类型比较[n(%)]

2.3 两组多发性脑梗死类型比较

ICA组PI+BZI及多发性脑梗死发生率低于MCA组(P<0.05)，但两组其他类型多发性脑梗死发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组多发性脑梗死类型比较[n(%)]

2.4 两组预后比较

随访1年，ICA组1年内反复缺血性脑卒中发生率低于MCA组(P<0.05)。见表4。

表4 两组预后比较[n(%)]

2.5 典型案例图像

ICA狭窄、MCA狭窄患者典型案例影像学均表现较明显。见图1及图2。

3 讨论

ICA以及MCA狭窄或闭塞是引起缺血性脑卒中的主要病因和最重要的危险因素，其中MCA是亚洲人群最常见的脑动脉粥样硬化部位[9]。ICA起源于颈总动脉，主要提供大脑半球前大约70%以及部分间脑血液供应，ICA狭窄或闭塞主要通过促进血栓和栓塞形成，或通过形成低血流灌注，从而诱发脑梗死[10]。而MCA为ICA的延续，主要提供大脑半球上外侧面和岛叶血液供应，两者存在供血区域的部分重合[11]。既往报道[12]表明，MCA病变是导致前循环缺血性脑卒中的主要原因。Zhang等[13]指出，颈动脉在前循环缺血性脑卒中同样发挥着重要作用，ICA和MCA病变导致缺血性脑卒中发生的模式差异也颇受关注。本研究通过采用DSA结合MRI评估缺血性脑卒中患者脑梗死情况，并对ICA、MCA狭窄或闭塞患者不同供血区脑梗死进行对比分析，以期为缺血性脑卒中的防治提供科学指导。

本研究表明，ICA组BZI发生率低于MCA组，两组PI、PAI以及LTI发生率比较差异无统计学意义。这可能与MCA狭窄或闭塞患者脑血流和侧支循环代偿性更差有关。通过DSA检查发现，单侧ICA狭窄或闭塞患者通过前交通支由对侧ICA系统向同侧ICA系统进行代偿性供血，同时后交通支由同侧大脑后动脉也可向同侧进行代偿性供血，患者脑血流相对充足，临床症状较轻，乃至少数患者能够完全代偿，仅在出现血流动力学不足时才产生缺血性症状；而MCA狭窄或闭塞患者主要为同侧前、后软脑膜吻合形成侧支循环，脑血流和侧支循环代偿性较差[14]。ICA组发生BZI的患者的DSA检查表现为颈动脉窦部狭窄，从而导致栓子脱落形成栓塞，还合并对侧血管不同程度轻度狭窄或脑动脉环先天发育不完善，以致无法建立有效的血流代偿机制，从而导致狭窄同侧分支血管区域交界位置的急性梗死。既往报道[15]也显示，BZI是血流动力学以及栓子共同作用的结果，其可能机制为分水岭区灌注衰竭而造成梗死，另外分水岭区灌注不足减弱了血流清除栓子的能力，从而导致栓子滞留，最终导致梗死发生。本研究显示，ICA组单发PI及各区单发性脑梗死合计发生率高于MCA组，提示ICA狭窄或闭塞患者以单发性脑梗死为主。同时，本研究还指出，ICA组PI+BZI及多发性脑梗死发生率低于MCA组，提示MCA狭窄或闭塞患者以多发性脑梗死为主。随着血流灌注的不足，出现BZI的概率更高，提示BZI可能是灌注不良的标志物。本研究还表明，ICA组1年内反复缺血性脑卒中发生率低于MCA组，提示MCA狭窄或闭塞患者相比于ICA狭窄或闭塞患者预后更差。究其原因可能为：MCA狭窄或闭塞患者狭窄程度更加严重，脑血流代偿性更差，从而导致其发病1年内复发率更高。胡艳等[16]亦报道，单侧ICA病变所致短暂性脑缺血发作或急性脑梗死患者美国国立卫生研究院卒中量表评分(national institutes of health stroke scale，NIHSS)、30 d 改良Rankin量表评分(modified rankin scale，MRS)低于MCA病变患者，侧支循环代偿程度优于MCA病变患者。因此，在临床中根据ICA、MCA狭窄或闭塞患者不同供血区脑梗死深入分析其可能发病机制，有助于指导选择合理的治疗方案，从而为患者提供更精准的防治措施，以改善预后。但本研究仍存在一些局限性，首先，所收集的ICA、MCA狭窄或闭塞患者样本量有限；其次，入院前残疾以及无法遵循影像学检查的患者被排除在外，可能会导致选择出现偏差。故后续有待继续开展大样本、前瞻性、多中心的研究以深入理解ICA、MCA狭窄或闭塞患者不同供血区脑梗死的差异。

综上所述，ICA狭窄或闭塞患者以单发性脑梗死为主，MCA狭窄或闭塞患者则以多发性脑梗死为主，且MCA狭窄或闭塞患者影像学表现比ICA狭窄或闭塞患者严重，预后更差。