侯华芳,杨蕾弘,谢雪虹,罗文玉,罗春梅,李月莎

川北医学院附属医院,四川637000

结直肠癌是世界上最常见的消化道恶性肿瘤之一,其因具有较高的发病率和死亡率,临床上对于结直肠癌的治疗尤其重视[1]。目前,外科手术仍是结直肠癌的主要治疗措施。近年来,随着快速康复外科学理念的不断发展,越来越多的学者愈加重视病人的术后康复过程,尤其是病人术后切口的早期愈合。一旦病人发生术后切口感染、切口液化坏死及切口裂开等并发症,则可能导致因切口的延期愈合而增加病人的痛苦和经济负担,因此探索更可靠的措施以预防切口并发症、促进切口愈合具有重要的意义。皮下持续负压引流术是一种对被引流区进行全方面持续高负压引流的新型技术,旨在减轻病人的切口不良反应,促进病人术后快速康复。有学者在多种手术切口的应用中探索了该技术的临床价值,并给予了积极的评价[2-3]。但同时,在结直肠癌等手术大切口的应用中,也因为其本身的异物性或对血管的压迫性等缺点而受到一定的争议。因此,本研究依托我国结直肠癌发病率高、病人基数大的特点,通过循证医学方法综合分析该技术对我国结直肠癌病人术后切口愈合的影响。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①文献类型为随机对照研究(RCT)或设计良好的非随机对照研究(NRCT);②病理确诊的结直肠癌病人,未合并其他肿瘤且无远处转移;③手术方式采取开腹手术,且术前未接受过其他腹部手术;④术后未进行腹壁造口;⑤干预措施：试验组采用皮下持续负压引流术，对照组采用常规换药术;⑥结局指标为切口脂肪液化、切口感染、切口裂开、平均换药次数、术后住院时间、切口愈合时间、切口甲级愈合率。

1.1.2 排除标准

①无法提取数据的文献;②无法获取全文的文献;③干预措施为非持续性皮下负压引流术和非常规换药术的比较;④重复发表的文献或二次文献;⑤学位论文以及会议论文。

1.2 文献检索

检索中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库、维普数据库(VIP)中发表的有关皮下负压引流术与常规换药术对结直肠癌病人术后切口愈合影响的文献。关键词包括皮下引流、负压引流、结直肠癌、结肠癌、直肠癌、开腹手术、手术切口、切口愈合、切口并发症等,检索时限为2010年1月1日—2020年12月31日。检索式:(皮下引流或负压引流)和(结直肠癌或结肠癌或直肠癌)和(开腹手术或手术切口或切口愈合或切口并发症)。

1.3 文献筛选与文献质量评价

将数据库中检索到的文献导入EndNote X9中自动去重,由2名研究人员根据纳入和排除标准独立筛选文献,并交叉核对纳入结果,对于相关内容有分歧的部分则交由另一位研究员负责评判,进一步确定该文献是否纳入研究。通过阅读文献题目和摘要后进行初筛,排除不符合要求的文献后,再阅读全文完成复筛,确定最终纳入文献。纳入的文献采用Cochrane协作网提供的标准进行文献质量的评价。质量评价根据发生偏倚高低分为A级、B级、C级3个等级。若研究满足所有评价标准,表示发生偏倚的可能性小,文献质量评价为A级;部分满足标准,表示发生偏倚的可能性为中度,文献质量评价为B级;完全不满足标准,发生偏倚的可能性高,文献质量评价为C级。

1.4 资料提取

由2名研究员采用自制的资料提取表对资料分别进行提取,在最终纳入文献中提取的主要内容包括题目、作者、发表年份、研究对象年龄、样本量、病变部位、并发症、干预措施、研究的结局指标。

1.5 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行统计学分析。采用Q检验及I2检验对文献进行异质性分析,若P>0.1且I2<50%,即认为研究结果间异质性可接受,采用固定效应模型进行Meta分析;若P<0.1且I2>50%,即认为研究结果间异质性较大,采用随机效应模型进行Meta分析。所有变量分析均采用95%置信区间(CI)。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果

从数据库中检索出相关文献156篇,经过仔细阅读摘要、全文并逐步筛选,最终评审后共纳入相关文献10篇[4-13],文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本情况和质量评价

纳入的10项研究中，有8项[4-8,10-11，13]RCT,2项[9,12]NRCT,涉及结直肠癌病人1 808例,其中840例采取皮下持续负压引流术作为试验组,968例仅行常规换药术，作为对照组。文献的基本情况见表1。文献质量评价见表2。

表1 纳入文献的基本情况

表2 纳入文献的质量评价

2.3 Meta分析结果

与对照组病人相比,试验组病人术后发生切口感染(OR=0.17)、切口裂开(OR=0.19)、切口脂肪液化(OR=0.19)发生率较低；平均换药次数(WMD=-2.18)、术后住院时间(WMD=-1.72)、切口愈合时间(WMD=-2.95)较短,且病人切口的甲级愈合率(OR=4.35)较高,各指标差异均有统计学意义(P<0.01)。详见表3。

表3 各研究指标Meta分析结果

2.4 纳入文献偏倚分析结果

对纳入文献数量较多的研究指标采用漏斗图分析其偏倚情况,结果显示切口脂肪液化、切口感染等结局指标均无明显的偏倚风险。

3 讨论

近年来,我国结直肠癌的发病率仍在不断升高,这必然会导致腹部手术量的相应增加。结直肠癌开腹手术由于具有较大的切口,在各种因素的综合作用下更易导致病人切口液化坏死、切口感染的发生,从而严重影响病人的预后以及生活质量。因此,如何有效地避免病人术后手术切口并发症的发生、促进切口愈合受到了医护人员的广泛关注。与传统术后切口换药护理相比,近年来负压封闭引流术(VSD)技术的优势已逐渐被临床工作者所认可,并实际应用于术后切口并发症的预防[14-15]。其具有较强的皮下负压引流特点,能够在病人术后切口发生液化、坏死时及时地引流出积液、坏死组织,改善组织新陈代谢和微循环,促进切口的创伤愈合进程。目前,国外学者对于VSD技术在结直肠癌术后切口预后应用的研究仍旧相对较少。因此,本研究依托国内的研究结果进行系统分析,以期进一步探寻在预防结直肠癌术后切口感染、促进切口愈合中的应用证据。

本Meta分析结果显示:与传统术后常规换药术相比,皮下持续负压引流术在切口并发症方面,如切口感染[OR=0.17，95%CI(0.09,0.30),P<0.01]、切口裂开[OR=0.19，95%CI(0.06,0.54),P<0.01]以及切口脂肪液化[OR=0.19，95%CI(0.12,0.32),P<0.01]的发生率较低,其可能的原因:该技术使得皮下脂肪层贴合更紧密,消除了皮下无效腔;能够及时引流出切口积血、积液和坏死组织,减少机体的不良反应;保持了切口的清洁,避免了细菌在切口内的积聚。在术后愈合恢复方面,实施皮下持续负压引流术的病人平均换药次数[WMD=-2.18，95%CI(-2.89,-1.47),P<0.01]、术后住院时间[WMD=-1.72，95%CI(-2.71,-0.73),P<0.01]以及切口愈合时间[WMD=-2.95，95%CI(-3.56,-2.33),P<0.01]均较短,并且病人术后切口的甲级愈合率[OR=4.35，95%CI(2.87,6.59),P<0.01]较高,可能的原因:切口呈负压状态可改善血液循环,增加局部血流量,促进了肉芽组织的产生和生长;切口可使用半透膜封闭,能有效地减少细菌滋生机会;同时,其可减轻切口周围的组织水肿,从而促进组织的修复和细胞增殖。这说明皮下持续负压引流术的应用对于结直肠癌病人术后切口并发症的预防和促进切口愈合具有显著优势,更具安全性、可靠性和高效性。

综上所述,皮下持续负压引流术技术应用于预防结直肠癌病人术后切口相关并发症、促进切口愈合等方面是值得推广和利用的,其能够有效地保障病人手术切口愈合恢复的安全性、可靠性及高效性。但需要说明的是本研究也存在着一些不足,首先纳入的文献均来源于国内学者的研究,缺乏国际间的对比,同时文献中存在部分NRCT以及可能的偏倚也将影响研究质量,故将来仍需要更大样本的RCT进一步验证。