大肠癌术后与化疗后腹泻的经方研究

2022-04-29窦佳楠曹莹王文萍

云南中医中药杂志 2022年4期

窦佳楠曹莹王文萍

摘要：大肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率与致死率均较高。腹泻是大肠癌术后、化疗后常见并发症之一，严重影响患者生活质量。中医药治疗大肠癌术后或化疗后腹泻的效果显著，可改善患者生活质量，减轻患者痛苦。通过检索各大数据库有关“大肠癌术后或化疗后腹泻”的相关文献，对文献中的经方进行整理归纳。总结出在大肠癌术后或化疗后腹泻治疗中常用的5个经方，分别为：五苓散、葛根芩连汤、黄芩汤、乌梅丸和甘草泻心汤。

关键词：中医药;大肠癌;腹泻;手术;化疗;经方

中图分类号：R256.34 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2022）04-0035-04

大肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，包括结肠癌、直肠癌、肛管癌[1]。在我国大肠癌的发病率位居全部恶性肿瘤的第二位，死亡率位居全部恶性肿瘤的第四位[2]。随着近年发病率的显著上升，手术、化疗等方法的综合应用，在一定程度上提高了大肠癌的治疗效果，与此同时，也造成患者身体局部和相关器官的损伤，患者出现排便异常症状，如腹泻、便秘、排便习惯改变等，严重影响了患者的生存质量，给患者带来不便。在排便异常症状中，较难治疗的是腹泻[3]。中医作为我国传统医学，在治疗大肠癌术后或化疗后出现的腹泻有良好效果，可减轻患者痛苦，促进患者恢复。

笔者通过检索中国知网、万方数据库、维普数据库建库以来至2021年6月之间有关“大肠癌手术、化疗、腹泻”的相关文献，对目标文献中的经方进行提取归纳。总结了大肠癌术后或化疗后腹泻治疗中常用的5个经方：五苓散、葛根芩连汤、黄芩汤、乌梅丸、甘草泻心汤，总结如下。

1 大肠癌术后或化疗后腹泻的病因病机

大肠癌患者腹泻症状属于中医“濡泄”、“下利”、“泄泻”的范畴[4]，其主要表现为排便次数增多、粪便稀薄，甚至出现泻出如水样[5]。其病因多为虚证，或以虚证为主，虚实夹杂。基本病机为脏腑虛弱，肠道功能失司。《金匮要略》提出：“五脏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁”，指出五脏应该藏阴于内，如果五脏气绝于内，则无以守阴液，所以出现“利不禁”的症状。《素问·宣明五气》曰：“大肠小肠为泄”，大肠小肠属六腑，六腑以通为用，其生理功能为“传化物而不藏，实而不能满”;大肠为“传导之官”，小肠为“受盛之官”，前者司“变化”，后者主“化物”，一旦脏腑发生病变，则出现变化无权，化物无能。

2 大肠癌术后或化疗后腹泻的辩证分型

郑玉玲教授[6]根据其临床经验，将大肠癌术后化疗后腹泻总括为脾虚湿盛证、肝脾不和证、脾肾虚衰证三个证型。刘丽坤[7]认为大肠癌术后腹泻最主要的是脾胃虚弱证，调补脾胃是治疗肠癌术后腹泻最重要的一步;其次为湿热蕴结证和寒热错杂证。汪莉等[8]对22例大肠癌术后或化疗后出现腹泻的患者的证型进行分析，将其分为湿热蕴结证、瘀毒内阻证、肝郁气滞证、肝气虚弱证、肾阳亏虚证5个证型。唐建清教授[9]认为大肠癌术后腹泻多为湿浊内蕴证，基本病机为脾虚湿盛，故在临床治疗中立足后天，以运脾化湿为主。金洪元[10]教授认为泄泻多属脾虚湿盛、脾肾阳虚;脾主运化摄纳，肾主封藏，脾阳久虚多至肾阳虚，固肠癌患者腹泻着重在脾肾，治时须扶正祛邪。

3 大肠癌术后或化疗后腹泻的经方治疗

3.1 五苓散方证《伤寒论》159条提到“（利）复不止者，当利其小便。”下焦气化失职，不分清浊，故水湿渗于大肠，治时当利小便，使得水湿之邪从小便而去。五苓散是化气行水的代表方剂，出自《伤寒论》，其71条云：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮、小便不利、微热消渴者，五苓散主之。”第386条：“霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多，欲饮水者，五苓散主之……”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》，“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。五苓散汤症见：烦渴欲饮、水入即吐、小便不利、水肿、泄泻、苔白、脉浮等。大肠癌术后或化疗后出现腹泻的患者多为慢性腹泻，多因脾虚不运、或阳虚不化、或气机阻滞[10]，水湿壅盛发为腹泻，故临床医家治疗时多用温阳化气，行气利水的五苓散，临证时多配伍健脾、温阳、化气之品，祛邪而不伤正。

黄学武等[11]运用五苓散加减治疗大肠癌患者化疗相关性腹泻，选取60例患者随机分组，治疗组、对照组均使用FOLFORI方案化疗，治疗组在化疗同时，于化疗第一天起口服五苓散方加减，每日1剂连服14日，比较14天内患者腹泻发生率，治疗组出现II级以上腹泻的发病率为10%，对照组出现II级以上腹泻的发病率为50%，治疗组II级以上腹泻的发生率明显低于对照组，说明五苓散可以有效防治肠癌化疗相关性腹泻。患者大肠癌术后1月出现反复泄泻、水样便，小便有脓，洒荣桂[12]以五苓散为基础方进行加减治疗，白术加量，健脾利湿同时有利小便实大便之意，加入玉米须和冬瓜仁利水通渎，使水道流畅。服药1月后，患者大便一日一行，小便脓除。

3.2 葛根芩连汤方证葛根芩连汤出自《伤寒论·太阳病篇》，“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也;喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”葛根芩连汤为解表清里的代表方剂，症见：身热，下利臭秽，胸脘烦热，口干渴，喘而汗出，舌红苔黄，脉数或促。方中重用葛根，外解肌表之邪，内清阳明之热，升发脾胃之清阳以止泻。黄芩、黄连配伍，清热燥湿止泻，配合调和诸药的甘草，四药并用，使得表里和解，身热下利自愈。大肠癌术后或化疗后患者本就脾虚湿盛，加之癌毒内结，郁而化热，使得湿热之邪蕴结于肠道，出现腹泻，腹痛拒按，里急后重，肛门灼热，下利赤白或黏液脓血便，舌质红，苔黄腻，脉滑数等临床症状[13]，治以清泄里热的葛根芩连汤。

肖艳[14]对大肠癌术后腹泻患者进行辩证论治，对照组予蒙脱石散和诺氟沙星胶囊治疗，治疗组大肠湿热型给予葛根芩连汤加减治疗，7d为1个疗程治疗1疗程后比较临床症状、体征、腹泻次数，治疗组大肠湿热型总有效率95.65%明显优于对照组57.35%。李斯文[15]教授认为，体内湿热之邪旺盛会引起腹泻;清阳下陷，清浊不分亦会引起腹泻。对于较为常见的脾胃虚弱、湿热内蕴型腹泻，常以葛根芩连汤为基础方进行治疗。

3.3 黄芩汤方证黄芩汤出自《伤寒论·太阳病篇》第172条 “太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。”虽然条文中冠以“太阳以阳明合病”，但病机偏重于少阳，故黄芩汤主治少阳郁热、邪迫大肠的肠热下利，证见：烦躁，腹痛下利，下利灼肛或粘腻不爽甚则里急后重，身热口苦，小便短赤，舌红苔黄，脉数等[16]。方中黄芩为君药以清热除烦、止下痢，芍药敛阴补血、缓急止痛，甘草滋阴益气、复脉通阳，配合大枣养血安中，诸药合用清热止利，和中止痛。临床多用黄芪汤治疗胃肠道疾病，包括细菌性痢疾、腹泻、慢性结肠炎等[17]。现代医学表明，黄芩汤可以有效预防肠炎相关性肿瘤的发展，减轻因化疗药物引起的腹泻症状，在大肠癌的治疗中具有抗肿瘤，减毒增效的优势[18-20]。

任延毅等[21]运用黄芩汤预防患者大肠癌化疗后腹泻，28天后在 FOLFIRI方案化疗基础上加服用黄芩汤的治疗组腹泻发生率为31.82%，远低于对照组63.64%，疗效确切，值得推广。王三虎[22]根据多年临床经验，应用黄芩汤加味治疗大肠癌患者术后和（或）化疗后出现的腹泻及多种问题，临床取得了满意的疗效。于洋等[23]纳入72例FOLFIRI方案化疗的大肠癌患者，预防组于化疗前1日开始口服加味黄芩汤，连服1周。对比2组腹泻的发生率，预防组腹泻发生率为 29.41% 远低于对照组的57.89%。临床随机对照试验证明，黄芩汤预防大肠癌化疗相关性腹泻有显著的临床意义。

3.4 乌梅丸方证乌梅丸出自《伤寒论·厥阴病篇》第338条：“蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”乌梅丸不仅可以治疗蛔厥，又可治疗虚寒久利。其症见：腹痛阵作，手足厥冷，烦闷呕吐，饥不欲食，甚则吐蛔，久泻久利等[24]。乌梅丸所治久利在脾肾虚寒，正气阴血亏虚的同时又有湿热之邪的积滞，从而出现肠道失固，肠滑失禁。方中运用蜀椒、附子、干姜、细辛大温大热之药以温中祛寒，黄连、黄柏苦寒性燥，以除烦止利，乌梅为君药且用量最大，在酸涩收敛止泻同时又可防蜀椒、附子、干姜、细辛、桂枝辛散太过，加上人参、当归益气养血扶正，诸药相合，寒热并用，攻补兼施。

舒鹏等[25]结合多年经验，运用乌梅丸加减治疗大肠癌术后腹泻，舒鹏认为术后患者正气亏虚，湿滞肠腑，久病伤阳，故予大剂量乌梅配合五味子酸收止泻，陈皮、半夏、茯苓健脾化湿，患者服药4周后腹泻明显好转。蒋士卿[26]教授治疗大肠癌时运用六经辨证，认为大肠癌在六经病中属于厥阴病，治疗时以乌梅丸为基础方随症加减，取得较好的临床疗效。李志明等[27，28]运用乌梅丸合逍遥散治疗大肠癌恢复期患者腹泻，观察组予乌梅丸合逍遥散治疗，对照组予马来酸曲美布汀联合双歧杆菌治疗，观察组有效率91.7%，远高于对照组66.7%，值得在临床推广应用。

3.5 甘草泻心汤方证《伤寒论·太阳病篇》第158条云：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之”。甘草泻心汤症见：胃气虚弱的痞证，腹中雷鸣，腹泻日久，水谷不化，心下痞硬而满，干呕，心烦不安，少气乏力等。伤寒或中风的患者，本应发汗以解之，而“医反下之”，导致热邪内陷，发为协热下利，又因下利太甚，伤及胃气，故出现“谷不化、心下硬”。化疗患者正伤已伤，胃失和降，脾失健运，湿浊内蕴，浊气下注大肠，出现腹泻。甘草泻心汤在半夏泻心汤基础上将甘草增量，使得补脾益气，和中缓急之力增加，缓其急迫。

现代研究表明，甘草泻心汤可显著降低消化道肿瘤术后并发症的发生率[29]。李仝教授[30]认为卡培他滨化疗后导致患者脾气衰弱，脾胃升降失司。患者出现腹泻多属太阴阳明合病，寒热错杂，在辨证的基础上，采用甘草泻心汤加减治疗，寒热并调，使气机升降正常，临床疗效显著。吴刚等[31]进行随机对照实验，运用甘草泻心汤联合穴位贴敷治疗化疗相关性腹泻，观察组在对照组奥曲肽合双歧杆菌常规治疗基础上予以甘草泻心汤口服配合神阙穴位贴敷（丁香、肉桂、肉豆蔻、五倍子等份研磨后用白醋調和成丸）治疗，总有效率为93.34%，明显降低患者腹泻次数，并且可以减少患者的全身症状，增强对化疗药物的耐受性。

4 小结

经方一词，最早出现在汉代，到了明清时期，经方的定义发生了变化。经方主要指医家张仲景《伤寒杂病论》、《经匮要略》中所记载的医方，又名仲景方。经方有证有方，证为遣方用药的依据，有了证，几味药的组合才能称之为方。经方除了方证，还有煎服方法，服用时间，剂型等，无一不体现着经方的标准和严密，被历代医家所推崇。随着时代的变迁，经方已经成为中医的根，成为临床医生辩证用方的规范和准则。

腹泻为大肠癌患者最常见的临床症状，给患者带来极大痛苦，使患者生存质量急剧下降。通过对文献的查阅整理可见，中医药的辨证论治在大肠癌术后或化疗后腹泻的治疗中发挥着不容小觑的作用。不同医家对大肠癌腹泻的辨证有所差异，通过清利湿热、健脾渗湿、寒热并调、疏肝理脾、温肾健脾、培本固元等治法，以达到脏腑气机升降相因，机体阴阳平衡。目前临床上的常用方剂有五苓散、葛根芩连汤、黄芩汤、乌梅丸和甘草泻心汤，不同的证型，对应着不同的方剂，体现了中医辨证论治的特色。随着中医药的不断发展，研究的不断深入，经方在治疗大肠癌腹泻方面的作用机制还需进一步的研究，从而为临床的治疗提供更准确的指导，进一步提高大肠癌患者的生存质量，减少患者痛苦，为中医药在大肠癌治疗方面创造更广阔的发展空间。

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