丁红忠

（安徽医科大学附属巢湖医院口腔科，安徽 巢湖 238000）

颌骨囊性病变是口腔颌面外科常见疾病，对于巨大下颌骨囊性病变，临床上处理比较棘手，常规保守治疗常无法根治，且复发率高，多数病例在迫不得已的情况下只能经口外手术入路行刮治术甚至是选择将颌骨切除，使患者相关功能和面部外形受到很大影响。 近年来，大多学者倾向于对巨大颌骨囊性病变先行开窗减压治疗再行二期刮治手术，取得了显著疗效。 我科自2008 年开始用自制囊肿引流管开窗减压术治疗颌骨大型囊性病变，取得了较好的疗效。 现将相关病例资料报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2008 年1 月—2015 年12 月间我院收治入院未曾治疗的下颌骨巨大囊性病变患者共12 例，经病理确诊为牙源性角化囊性瘤8 例、成釉细胞瘤3 例、含牙囊肿1 例。 年龄l4～64 岁，平均年龄31 岁，男女比例为2∶1。 颌骨全景片示囊肿直径为5.0～11.0 cm， 平均7.0 cm；8 例呈单房型影像，4 例呈多房型；下颌体4 例、下颌支+下颌体6 例、下颌支1 例、双侧下颌骨1 例。

1.2 治疗方法

通过自制囊肿引流管对下颌骨巨大囊性病变进行引流，定期观察囊腔体积变化、下牙槽神经管是否恢复，给予二期囊肿刮治手术。

1.2.1 一期开窗减压术 术前根据X 线片应用自凝牙托粉制作中空式囊肿引流管， 内径不小于5 mm，呈“T”形，并在孔缘打孔便于结扎丝穿过，长约1.5~2.0 cm，消毒后术中备用。全麻或局麻下采用口内切口，开窗口的选择有2 种方法：①在囊壁骨质薄弱区切透黏骨膜， 显露病变区， 切除2.0 cm×2.0 cm囊肿表面骨皮质和附着的囊壁送病理检验，引流出囊液，用3%过氧化氢溶液+0.9%氯化钠溶液交替冲洗囊腔，于开窗口置入术前制作的囊肿引流管；②拔除病变累及且牙根吸收的牙齿，扩大牙槽窝并直达下方病变区后，暴露下方囊壁，由此开窗置管。 将结扎丝穿过引流管术前制备孔并将其固定于邻近牙颈部，如为无牙颌可拉拢缝合切口周围黏膜，由于引流管设计为“T”形，故后期不易脱出。 所有病例于术后1 周进行冲洗，同时佩戴引流管塞（佩戴的目的在于预防食物进入囊腔）。 嘱患者每日自行冲洗囊腔，术后每1～3 个月行定期随访，随访至囊腔缩小及下牙槽神经管外形恢复。 引流管、引流管塞及患者口内佩戴图见图1。

图1 囊肿引流管及引流管塞Figure 1 Homemade cyst drainage tube and plug of the tube

1.2.2 二期囊肿刮治手术 如囊腔缩小超过3/4 且X 线片提示重要解剖结构如下牙槽神经管外形已恢复或连续引流3~6 个月囊腔影像无明显变化时，则可行二期囊肿刮除术，术中可用电钻进一步磨削骨壁以减小复发可能， 术中刮除囊壁送病理检查。

1.3 评价标准

术后1、3、6、12 个月复查X 线片，对比术前、术后颌骨全景片，分析囊肿骨质修复情况、囊肿直径变化情况。 显效：囊腔直径缩小大于3/4，或囊腔基本消失；有效：囊腔直径缩小大于1/3；无效：囊腔直径缩小小于1/3 或无明显变化。 有效率=（显效+有效）/总例数，无效率=无效/总例数。

2 结果

行开窗减压术后3~6 个月，患者面部病变区骨膨隆有所消退，最终颜面双侧基本对称。 开窗术后3 个月复查全景片显示囊腔内有骨质再生改建，每隔3~6 个月复查颌骨全景片， 经过6~18 个月的连续观察，囊腔逐渐缩小并向开窗口退缩，颌骨骨小梁改建清晰稳定，被囊腔挤压移位的下牙槽神经管外形恢复。 开窗减压期维持6～20 个月， 有效率达100%， 二期手术时囊肿直径为1.5~3.0 cm， 平均2.0 cm。 12 例均行二期囊肿刮除术，其中1 例成釉细胞瘤囊腔黏膜活检示正常上皮， 其余11 例行二期囊肿刮除时充分磨除囊壁周围骨质，术后病理结果与第1 次开窗术后病理结果相同。 本组资料随访期为12~60 个月，随访期间未见复发。

3 典型病例

患者男性，汉族，42 岁，左下颌骨巨大多囊性肿物，于我院行开窗减压术，术后经病理诊断为成釉细胞瘤，开窗引流术后12 个月行二期刮治术，病理结果提示正常上皮，临床随访60 个月。 术前与术后影像见图2。

图2 典型病例Figure 2 A typical case

4 讨论

4.1 下颌骨巨大囊性病变治疗方法的选择

下颌骨巨大囊性病变的治疗在临床上颇为棘手，目前最常用的方法是局部囊肿刮除，磨除周围部分骨壁并用石炭酸或Carnoy 液等化学试剂处理骨面。 单纯含牙囊肿术后复发概率较低，但角化囊性瘤、壁性成釉细胞瘤术后复发率仍然较高。 以角化囊性瘤为例，Morgan 等[1]的资料显示，单纯角化囊性瘤刮除的复发率为54.5%， 磨除周围骨质加Carnoy 液处理的复发率为18.2%。 下颌骨巨大囊性病变如角化囊性瘤、含牙囊肿可累及喙突、髁状突颈部、下牙槽神经管等，经口内入路的方法难以在清晰视野下将肿物刮除，而经口外颌下入路存在损伤面神经、下牙槽神经及颏神经的风险，且术后留下的颌下切口瘢痕影响美观。

开窗减压术或袋形术早在20 世纪70 年代就已开始应用[2]，但应用范围局限。 其原理是在囊性病变表面开窗，去除部分骨质及囊壁，引流出囊液，制作阻塞器，保持引流口通畅，使囊腔内外压力保持平衡。 在颌骨功能活动状态下，颌骨形态改建，骨质再生，囊腔逐渐减小。 结合本组资料，我们认为减压术特别适用于颌骨巨大型囊性病变，其可以明显缩小病变范围，保存颌骨的形态和功能，且复发率低[3]。 国内有资料显示，应用开窗减压术治疗下颌骨巨大角化囊性瘤的有效率达91.8%[4]。

4.2 囊肿引流管的制作

本组患者均采用自凝牙托粉（甲基丙烯酸甲酯）制作中空式囊肿引流管，内径不小于5 mm，呈“T”形，长约1.5~2.0 cm，以能够达到囊腔即可，使“T”形略长的边缘一边与牙龈平齐且不干扰咬合，其余及另外一边短边置于囊腔内， 以防止后期自行脱出。在平牙龈端孔缘打孔并用结扎丝穿过，将其固定于邻牙。12 例患者囊肿引流管均未脱出。 平时配以囊肿引流管塞，起封闭囊肿引流管的作用，以减少食物碎屑进入囊腔的可能性，冲洗时仅需取出囊肿引流管塞，方便冲洗。 “T”形囊肿引流管制作简单，术中即可置入，且效果稳定，患者冲洗方便，异物感小。 我们曾尝试用其他材料作为引流管，比较后发现，自凝牙托粉具有制作方便、便于调磨改形、不易分解等优点。 与传统开窗术常用的卡环义齿型囊肿塞比较，我们应用的囊肿塞制作简单，不受就位道的限制；与直接塑形式无引流孔囊肿塞比较，其优点是可以高度抛光，不易脱落。

已有研究提示， 经过开窗减压长期冲洗后，角化囊性瘤上皮细胞生物学行为特征可能发生改变，囊壁内子囊减少[5]。 开窗减压治疗因为改变了囊内环境，使囊内压消除，囊壁骨吸收物质减少或消除，囊肿衬里上皮发生改变，可以达到缩小囊肿、骨质重建的效果[6]。

4.3 开窗减压术的注意事项

第一、开窗口的部位决定了后期引流管摆放的位置，要求能够较长时间保持引流通畅且要便于冲洗、无咬合干扰，可选择在口内骨质薄弱区，也可拔除牙根截断性吸收、 无保留价值的病灶累及牙，并修整拔牙窝周围骨质，将其作为开窗口。

第二、术中去除开窗口的骨壁和囊壁时，应注意保护其余囊壁的完整性， 将窗口边缘囊壁与黏膜相对缝合避免囊壁内卷影响引流效果。 病变如果有明显的房间隔，应予以去除，以形成一个完整的囊腔。

第三、在下颌骨巨大角化囊性瘤病变引流过程中， 置入引流管之前应尽可能先冲洗去除角化物，否则后期有因为大块角化物脱落堵塞引流管及继发感染的可能。

4.4 开窗减压术的优点和缺点

开窗减压术的最大优点在于能有效保存颌骨的形态和功能。 行减压术后，病灶范围缩小，牙根区骨质多数都能恢复，因此可以避免拔牙，尽最大可能保留患者自体颌骨；由于开窗减压术后下牙槽神经管外形已恢复，二期术中避免了下牙槽神经血管束的损伤，能最大限度地保留颌骨的组织结构。 开窗减压术的缺点是治疗时间长，需定期随访，需要患者及家属配合坚持囊腔冲洗，并行二期手术。

综上所述， 我们自制的囊肿引流管制作简便、异物感小，引流效果稳定，应用在开窗减压术中治疗下颌骨巨大囊性病变有明显的临床应用价值，是一种较理想的微创治疗方法。