吴 情， 王慧慧， 华洪飞， 张 挺， 肖国岫， 徐 斌

（复旦大学附属上海市第五人民医院口腔科，上海 200240）

临床口腔外科手术拔除下颌第三磨牙后，相邻下颌第二磨牙的远中常会发生牙周问题，如牙齿松动、咬合不适、疼痛等[1]。文献报道在2 年的随访中，有43.3%患者的探诊深度（PD）大于7 mm，有32.1%患者的远中骨缺损大于4 mm[2-3]。 针对下颌第二磨牙远中骨缺损，骨移植为常见的手术方法之一。 骨缺损部位可以使用多种植骨材料， 包括自体骨、同种异体骨、 富血小板血浆、 富血小板的纤维蛋白（PRF）、人工合成骨替代材料等[4-6]。PRF 包含聚合的纤维蛋白及血小板、 白细胞、细胞因子、干细胞等，具有制作简单、成本低的特点，为改善口腔局部愈合和促进再生开辟新思路[7]。 PRF 由自体血制成，避免了免疫排斥及感染风险，无安全隐患，价格低廉。但是，单纯PRF 机械强度不足，支撑力差。自体骨具有骨传导和骨诱导特性，是骨再生的金标准。 自体骨在体内降解后，体积损失较少，可以支撑起骨缺损修复空间，防止软组织塌陷[8]。 在PRF 联合自体骨的临床应用中，即刻种植、拔牙位点保存、牙周骨缺损修复等被证实可有效减轻术后反应及修复骨缺损[9-12]。下颌第三磨牙区域远中颊侧位于外斜线区域，该区域骨量丰富，利用超声骨刀去除拔牙骨阻力的同时，可在该区域制备足量自体骨，避免了二次术区创伤，且安全可靠[13-15]。 因此，联合PRF 能良好地促进软硬组织修复及抗感染能力，使自体骨具有良好的骨传导、骨诱导性。 利用PRF 能促进骨再生，改善自体骨的早期骨吸收，降低自体骨骨吸收速率，以达到更佳的骨缺损修复效果。 文献关于此类随机对照实验的报道较为少见。 因此，本研究通过严格设计随机对照实验， 来提供真实可靠的证据。 本研究通过超声骨刀收集自体骨，联合PRF 将其植入第三磨牙拔除后的牙槽窝，根据临床和放射学指标评价下颌第二磨牙远端骨缺损的修复效果，为指导临床医生处理阻生齿拔除后第二磨牙远中的骨缺损提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取在2019 年8 月—2020 年8 月间在上海市第五人民医院口腔科就诊的下颌第三磨牙水平骨阻生患者。 该研究遵循了赫尔辛基宣言的宗旨，涉及人体研究，经我院伦理委员会批准，伦理批号为（2019）伦审第（146）号，并嘱患者签署知情同意书。本研究共计招募50 例病例，其中10 例拒绝继续参与，根据随机对数表对实验组与对照组纳入病例进行分组，每组各20 例，其中术后3、6 个月时各失访2 例，最终36 例纳入统计分析。纳入标准：①患者身体健康，年龄20~40 岁，无全身系统性疾病及拔牙禁忌证； ②术前相邻第二磨牙远中骨缺损深度（ODD）（牙槽嵴顶至釉牙骨质界）大于5 mm；③患者及家属知情同意并签署知情同意书。 排除标准：①智齿冠周炎症未得到控制；②相邻第二磨牙远中面已发生龋坏；③下颌第三磨牙及相邻第二磨牙有牙髓炎及根尖炎症者； ④相邻第二磨牙已缺失者；⑤全身拔牙禁忌证及术后无法配合者。

1.2 随机化、盲法实施及外科手术过程

使用含随机数的不透明信封进行随机化。 若一个患者2 侧阻生齿均符合纳入标准，则随机一侧为实验组，另一侧为对照组。 由研究助手分配信封给患者，由于手术的植骨过程及手术时间差异，患者无法做到盲法， 仅对负责结局评估测量的研究者设盲。

手术均由具有丰富口腔颌面外科手术经验及能熟练进行微创阻生齿拔除的主治医师进行。 ①实验组：于患者第二磨牙远中牙龈处做角形切口，以充分显露手术野， 用超声骨刀去除覆盖于第三磨牙的骨壁，适度向远中及颊侧延伸，增加取骨量，充分暴露，去除牙冠阻力及牙根阻力，然后将阻生齿取出。刮除残余囊壁组织，用0.9%氯化钠溶液冲洗。 利用超声骨刀收集碎骨块及骨屑，并混合已预先制备的PRF 凝胶（3 000 r/min，10 min），将混合物填充于拔牙后的牙槽窝； 植入的骨量高度达釉牙骨质界水平，再用PRF 膜覆盖在骨缺损区表面后缝合（图1）。对照组拔除后用0.9%氯化钠溶液冲洗， 复位缝合黏骨膜瓣。 实验组和对照组均于术后应用头孢呋辛钠1.5 g，每日2 次，静脉输液3 d，配合氯己定含漱液，7 d 后拆线。

图1 外科手术过程Figure 1 Surgical procedure

1.3 观察指标及结果评估

1.3.1 术后症状严重度评定量表(PoSSe) PoSSe 是Ruta 等[16]于2000 年，通过调查大量拔牙术后患者及文献回顾设计了饮食、言语、感觉、外观（肿胀）、疼痛、 恶心度及日常生活7 个方面的问题。 术前记录患者年龄、性别、联系电话。术中记录拔牙持续时间。术后1 周复诊时由患者单独完成PoSSe （由问卷星制作的网络问卷），并记录相关不良反应，若患者未及时复诊则电话联系进行随访。 手术时间于术后即刻记录，PoSSe 在术后7 d 拆线时填写并记录。

1.3.2 观察指标 主要指标：ODD；次要指标：探诊深度（PD），附着水平（AL）。 嘱患者术后3、6 个月时复诊，拍摄锥形束CT（CBCT）（PLANMECA 公司，芬兰）。 应用CBCT 测量术后即刻，术后3、6 个月时第二磨牙术后远中牙槽骨的ODD，即第二磨牙远中牙槽骨颊轴角、舌轴角及牙槽骨嵴顶至釉牙骨质交界处垂直距离的平均值，并将其与术前对比。 图2 展示的为横切面位于釉牙骨质界水平，冠状面为垂直且通过牙体中心点，展示的界面为矢状面。 患者术后3、6 个月时复诊， 检查创口愈合情况， 术后第3个月开始行第二磨牙牙周探诊检查（PD、AL），评估第二磨牙的牙周情况。 PD：在术后3、6 个月时分别选取远中颊侧、远中舌、远中3 个位点，并以约20 g时压力进行测量。 AL：釉牙骨质界至龈沟底部的距离，分别测量在术后3、6 个月远中颊侧、远中舌、远中3 个位点的数据，并取平均值。 所有数据均由术者以外的独立检查者完成并记录。

图2 下颌第二磨牙远中面CBCT 复查影像Figure 2 Comparison of CBCT images of distal-buccal aspect of the mandibular second molar

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析， 计量资料以平均值±标准差（±s）表示，入组患者基线数据比较采用卡方检验，P>0.05 代差异无统计学意义。实验组与对照组的PoSSe 评分差异采用t 检验。 在疗效评估（ODD、PD、AL）中，实验组和对照组的组内比较采用重复测量数据的方差分析；组间比较采用配对t 检验， 实验组与对照组的变化量采用Mann-Whitney U 检验。

2 结果

2.1 术后ODD 比较

如表1 所示， 实验组和对照组患者在年龄、阻生齿分类、ODD 等方面无统计差异， 表明实验组和对照组在人口基线特征方面是同质的。 实验组和对照组的ODD 在术后3、6 个月时与术前相比，均有显著降低，差异具有统计学意义（P<0.001），详见表2。 术后3 个月相对术前的比较中，实验组ODD平均减少3.99 mm，对照组平均减少2.77 mm；术后6 个月相对术前的比较中，实验组平均减少4.22 mm，对照组平均减少3.47 mm， 差异均具有统计学意义（P<0.05），详见表3。

表1 入组患者基线数据Table 1 baseline data of enrolled patients

表2 实验组与对照组观测指标对比Table 2 Comparison of the outcome variables between experimental and control groups

2.2 术后PD、AL 比较

本研究在术后3、6 个月所得的数据中，在各时间点PD、AL 的比较中， 实验组和对照组未表现出统计学差异（P>0.05）。如表3 所示，在术后各个时间点的比较中， 发现实验组术后6 个月相对术前，PD平均减少0.38 mm， 对照组PD 平均减少0.19 mm，但差异无统计学意义（P>0.05）；在术后6 个月与术前的比较中，实验组AL 平均减少0.62 mm，对照组平均减少0.59 mm，差异无统计学意义（P>0.05）；在实验组与对照组PD 的比较中， 术后6 个月与术后3个月时相比，差异有统计学意义（P<0.05）。

表3 实验组与对照组观测指标变化量对比Table 3 Comparison of the reduction of outcome variables between the experimental and control groups

2.3 术后PoSSe 评分及手术时间比较

术后反应评价采用PoSSe 进行评分，由于对照组无需进行取骨、 植骨等操作， 实验组平均用时40.8 min，对照组平均为18.3 min，用时小于实验组，P<0.001（表4）。在术后第7 d PoSSe 的评价中，实验组较对照组在进食、语言、感觉、外观等方面显示出更高的评分， 预示实验组较对照组术后反应更大，术后的不适症状更多，但是差异未显示出统计学意义。 因为操作时间不同，患者与术者在治疗过程中可能无法做到盲法， 也对评分的实验结果可能造成一定影响。

表4 实验组与对照组PoSSe 评分及手术时间对比Table 4 Comparison of PoSSe scores and operation time between the experimental and control groups

3 讨论

本研究中，实验组在术后3、6 个月时与对照组相比，ODD 显著降低，且差异具有统计学意义。在术后各时间点，ODD 与基线数据相比， 术后6 个月相对术前，对照组平均减少3.47 mm，实验组平均减少4.22 mm。 这一结果与文献报道术后6 个月相对术前，实验组ODD 减少了5.2 mm 的结果相似[15]。本研究中， 在AL 水平和PD 方面未观察到显著性差异。文献报道，在仅使用自体骨修复远中骨缺损的随机对照实验中，PD 在术后6 个月到12 个月存在（0.1±0.5） mm 的变化量，但无统计学差异。 由于第二磨牙的远中牙根表面容易受到菌斑的影响，口腔卫生难以控制，有报道显示，结合洗必泰漱口水给药，术前牙周刮治、术中根面平整等利于牙周组织改建及骨生成[17]。 与本研究结果有差异可能与未在牙周刮治、根面平整等利于牙周组织改建方面进行有效控制。 我们得出关于牙周PD 和AL 的结论仅能作为参考，需要后续提高实验样本量及改良实验方案来进一步评价。 本研究结果显示，实验组术后不适感较对照组更为严重，这可能与手术时间延长有关， 且患者无法对他们的治疗保持不知情，这些因素都可能影响了PoSSe 评分。 本研究中，实验组出现了1 例神经损伤， 在术后1 个月逐渐恢复。 实验组和对照组均出现了1 例感染，经过抗生素、地塞米松对症治疗，清除拔牙创移植材料、不良血凝块后缓解。 在实验组中，植骨过程中将骨移植物挤压到拔牙窗骨缺损部位可能会给下牙槽神经增加一定压力，以及植骨术后的水肿、感染等均可能影响下牙槽神经。 虽然感染症状可以通过使用抗生素来控制，但本研究中对出现感染症状的患者，统一采用完全清除移植骨并结合抗生素的治疗方法。

本研究主要招募的患者的年龄为20~40 岁，由于样本量设计相对较小， 本研究无法按照年龄、性别、拔牙位点等进行亚组分析。 但我们认为随机区组设计很有必要，包括积极控制第三磨牙的阻生角度、接触面积、骨缺损的宽度等混杂因素。 本研究考虑到由于随机化过程可以控制混杂因素，对照组和实验组的基线数据也基本是同质的， 故本研究未设计上述变量。

综上所述，本研究使用超声骨刀拔除下颌第三磨牙所截取的牙槽骨作为自体骨来源，并将其混合自体PRF，以此来改善下颌第二磨牙远中的牙周骨缺损，该方法是一种相对安全、有效、成本相对低廉且易获取的治疗方案。