明春艳，黄开来，赵茂吉，赵 佳，王 娇，杜利君

(川北医学院第二临床医学院/南充市中心医院1.检验科；2.耳鼻咽喉科，四川 南充637000)

宫颈癌是常见的女性三大恶性肿瘤之一，其极高的病死率给全世界造成了沉重的经济负担，尤其是低收入国家。据报道，全球每年死于宫颈癌者超过27万，其中88%发生于发展中国家；据预测，到2030年这一比例将高达到98%[1,2]。人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)属于乳头瘤空泡病毒A属，为小双链DNA病毒[3]。大量研究报道高危型HPV(16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、83、MM4)与宫颈癌前病变及宫颈癌有密切的联系[4,5]，持续性感染HPV 5～10年可能会导致宫颈癌前病变的发生[6]。因此，开展HPV 筛查与随访对宫颈癌的防控具有重要意义。目前，针对高危型别HPV设计的预防性疫苗已在多个国家开展免疫计划，可对HPV的感染起到一定的预防作用。我国已批准三种疫苗上市：二价疫苗针对HPV16、18型；四价疫苗针对HPV16、18、6、11型；九价疫苗针对HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58型[7]。目前国内针对HPV病毒开展了部分区域性或系统性的流行病学研究，有学者认为HPV感染存在地区亚型、种族和年龄分布的特异性[8]，这提示对于疫苗的实际应用，应考虑该地区HPV亚型及年龄因素。本研究旨在明确南充地区女性感染HPV的常见类型、感染率及其高发年龄段，为该地区宫颈癌的防控和HPV疫苗的预防接种工作提供理论依据和科学指导。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2018年1月至2020年5月在南充市中心医院门诊、健康体检、住院部就诊，进行高危型HPV型别筛查的受试者为研究对象，共11 202例，所有研究对象均知情且同意。纳入标准：患者3天内无用药、性生活、阴道冲洗，并处于非月经期及妊娠期。

1.2 检测方法

1.2.1标本采集及保存

消毒外阴后，以扩阴器扩张阴道，无菌棉球拭去过多的宫颈口分泌物后，轻柔旋转5周宫颈取样器刷，收集宫颈脱落细胞，然后立即将标本放入专用保存液中，4℃保存备用。

1.2.2 HPV分型检测

DNA提取：取待测标本1mL，采用高危型HPV分型核酸测定试剂盒(上海之江生物科技股份有限公司)对15种HPV亚型(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、66、82)进行检测，DNA提取步骤遵照试剂盒(荧光PCR法)使用说明书进行，同时加入阴性、阳性对照。

PCR扩增：采用实时荧光定量PCR仪(SLAN-96P)，根据说明书，配制PCR mix及反应体系(HPV核酸荧光PCR检测混合液36μL，DNA标本、阴性、阳性对照各4μL)，PCR反应条件为94℃ 2min，93℃ 10s，62℃ 31s共40次循环。

1.3 统计学方法

采用WPS office 2020表格软件对调查数据进行整理，计数资料采用例数(n)或百分率(%)表示，对HPV阳性检出率、高危型HPV亚型分布、高危型HPV感染年龄分布、主要HPV感染亚型的年龄分布、HPV感染阳性宫颈癌及癌前病变情况进行描述性研究。

2 结果

2.1 HPV阳性检出率

研究共纳入研究对象11 202例，年龄范围为14～92岁，平均年龄(41.9±10.7)岁。其中，HPV阳性患者共2 248例，阳性检出率为20.1%。阳性患者以HPV单一感染为主，共1 723例(76.6%)，其余依次为双重感染404例(18.0%)、三重感染88例(3.9%)、四重感染22例(1.0%)和五重及以上感染11例(0.5%)。

2.2 高危型HPV亚型分布特点

在2 248例高危型HPV阳性感染者中，感染率前五位的亚型分别为52型(22.4%)、16型(13.6%)、58型(12.0%)、51型(8.8%)和39型(8.2%)。在单一感染和二重感染者中，感染率前五位的亚型同上所述；在三重及以上感染患者中，前五位的亚型分别为52型(15.5%)、16型(10.4%)、58型(10.2%)、56型(8.2%)、39型(7.5%)和51型(7.5%)，详见表1。可见，单一与多重HPV感染患者中，前五位感染亚型基本相同，即52型、16型、58型、51型和39型；此外，三重及以上感染患者中HPV 56型也较多见。

表1 HPV亚型在单一及多重感染患者中的分布情况[n(%)]

2.3 高危型HPV感染的年龄分布特点

根据研究对象的年龄分布情况，将其分为<20岁、20～29岁、30～39岁、40～49岁、50～59岁和≥60岁6个年龄段。研究发现，阳性检出率最高的年龄段为≥60岁(30.6%)，其次为<20岁(23.3%)和50～59岁(22.0%)。此外，≥60岁者三重及以上感染率明显高于年龄较低者，详见表2。

表2 不同年龄段HPV感染分布情况[n(%)]

2.4 主要HPV感染亚型的年龄分布特点

感染前五位的各HPV亚型在不同年龄段的分布情况如表3所示，可见40～49岁年龄组的妇女各HPV主要亚型的感染率明显高于其他年龄组。

表3 HPV52、16、58、51、39亚型在各年龄阶段的分布情况(%)

2.5 HPV感染阳性宫颈癌及癌前病变随访

本研究对2 248例阳性患者展开了为期近三年的随访(2018年1月至2020年12月)，追踪其宫颈癌及癌前病变的发病情况，发现阳性患者中有162例被确诊为宫颈癌及癌前病变：宫颈癌60例，宫颈上皮肉瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)Ⅲ27例，CINⅡ-Ⅲ39例，CINⅡ30例，CINⅠ6例。确诊者以单一HPV感染为主(121例，74.7%)，其次为双重感染(33例，20.4%)和三重感染及以上(8例，4.9%)；确诊者的年龄分布以40～49岁为主(64例，39.5%)，其次为50～59岁(45例，27.8%)、≥60岁(30例，18.5%)、30～39岁(21例，13.0%)、20～29岁者(2例，1.2%)，<20岁无确诊。确诊者的HPV感染亚型主要为16型(82例，50.6%)，其次为58型(37例，22.8%)和52型(32例，19.8%)，其余亚型均不超过11例(6.8%)。

3 讨论

3.1 HPV感染率比较

不同地区和人群的HPV感染率有所不同，据报道感染率范围为1.4%～30.6%，如上海地区为23.43%[9]，山东地区为29.38%[10]，陕西地区为28.84%[11]。本研究分析了南充地区共11 202例受试者，经检测发现HPV阳性患者2 248例，阳性检出率为20.1%，基本与我国南部地区人群高危型HPV感染率21.12%持平[12]。对比既往研究，赵佳等人[13]针对南充地区3 762例门诊及体检患者的HPV检出率报道为17.5%；邓健康等人[14]发现川东北四个地区1 193例生殖道感染患者的HPV感染率为49.12%。这可能与研究者所选取的研究对象类型不同有关，赵佳只选取了门诊及体检的患者，而邓健康选取了有生殖道感染的患者。本研究选取了门诊、住院及体检的受试者为研究对象，代表了不同年龄段、不同健康与疾病状态的人群，从而更真实地反映地方性HPV的感染率。关于感染类型，本研究发现HPV感染主要为单一感染，与大多数地区的研究发现较一致，但也有部分地区以多重感染为主，如新疆库尔勒地区[15]，这反映了HPV感染可能存在一定的种族和地域差异。

3.2 HPV主要感染亚型比较

本研究显示，南充地区感染HPV前五位的亚型分别是52、16、58、51和39型。回顾近五年的相关研究，赵佳等人[13]认为南充地区的主要HPV感染亚型为52、58、16、51和39型；吴海燕等人[16]发现成都地区HPV感染以52、58、16、53型为主；杨惠霞等人[17]发现北京HPV16、52、58、51和66型感染较多见。关于五年以前的相关研究，邓健康[14]等人发现川东北地区HPV16亚型感染率较高；Steinau及Peng等人[18-19]的研究表明全世界范围以HPV16、18型为主；李峰[20]报道福州地区以HPV16、18、31型感染为主。由此可见，HPV主要感染亚型随时间发生了一定变化，同时呈现出一定的地域特征，这反映了动态性研究地域HPV感染的重要性。

3.3 HPV感染高发年龄比较

本研究发现HPV感染的高发年龄段为≥60岁和<20岁，与裴蕴锋等人[21]报道的HPV感染率随年龄呈“V”型分布较为一致。但不同地区的研究报道也有所不同：邓健康等人[14]发现川东北地区HPV高危型感染人群中41～50岁占比最高；Qian等人[22]发现HPV感染在20～24岁人群多见，而Holt等人[23]则发现40～49岁HPV感染率较高。

3.4 本市HPV感染防控重点

本研究显示，南充地区HPV阳性感染的高发年龄段为≥60岁和<20岁，而主要感染亚型的高发年龄段为40～49岁，提示本市HPV感染的重点防控工作需要兼顾总阳性感染及主要感染亚型的高发年龄段；另一方面，主要感染亚型的结果将为本市宫颈癌疫苗种类的选取提供一定的指导作用。

有研究认为，HPV感染到发展为宫颈癌约需要10年时间[13]。本研究在探究HPV感染率的同时，随访了2 248例阳性患者近三年来宫颈癌及癌前病变的发病情况，发现有7.2%的HPV阳性感染者被确诊为宫颈癌及癌前病变，一定程度上说明本市妇女对HPV感染危害的认知和重视程度不够，部分患者出现了症状才就医，此时宫颈可能已出现不同程度的病变。本市确诊为宫颈癌及癌前病变的患者主要分布在≥40岁人群，尤以40～49岁者居多，这与HPV主要感染亚型的高发年龄段结果相一致。既往研究表明，75.6%的宫颈癌是由高危型HPV16亚型持续性感染引起的，且HPV16、18、52及58型对中国女性有特异性致癌作用[24-25]。本研究发现，南充地区确诊宫颈癌及癌前病变的主要HPV感染亚型为16、58和52型，为加强本市高危HPV亚型感染的防控工作提供了理论指导和依据。