杨弘睚，李春玫，邸 曼，马 媛，刘 芳

(解放军空军军医大学第二附属医院妇产科生殖医学中心，陕西 西安 710038)

甲状腺是人体的重要腺体，与女性生殖有着密切联系。自身免疫性甲状腺疾病是育龄妇女常见的疾病。甲状腺自身性免疫(thyroid autoimmunity，TAI)指单纯甲状腺自身抗体(antithyroid autoantibody，ATA)阳性，不伴有血清促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)升高和游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)降低[1]。近年来，关于甲状腺自身免疫与辅助生殖之间的关系已渐渐成为研究热点，特别是关于体外受精与胚胎移植。有研究发现ATA 可能对卵泡发生、精子发生、受精、胚胎质量和妊娠产生负面影响，但机制尚不清楚[2]；也有研究认为ATA会引发患者自身免疫系统和卵巢功能异常，从而导致患者出现免疫性生育疾病，如早发性卵巢功能不全(primary ovarian insufficiency，POI)[3]。POI是指女性在40岁之前就出现卵巢功能减退的一组综合征，近年来POI患者越来越多，且越来越趋于年轻化。POI 与许多自身免疫性疾病紧密相关，如甲状腺功能减退症、甲状腺炎等[4]。但目前尚缺相关研究报道ATA阳性而甲状腺功能正常的情况对POI患者的助孕结局是否有影响。因此，本研究对POI患者相关资料进行回顾性分析，旨在探讨甲状腺抗体对POI患者助孕结局的影响。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至2020年1月在我中心进行体外受精-胚胎移植治疗的183例POI患者为研究对象，共行521个取卵周期，99个冻融胚胎移植周期。研究对象纳入标准：①符合POI诊断：40岁以下的女性、月经稀发或闭经至少4个月、两次血清FSH>25U/L(测定时间间隔>4周)[5,6]；②采用拮抗剂、自然周期、CC+Gn方案、OC+Gn方案、长方案、超短方案进行促排卵治疗并行取卵术；③进行体外受精(in vitro fertilization，IVF)、卵胞浆内单精子显微注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)授精的周期；④除甲状腺抗体外，其余甲状腺功能指标均在正常参考范围。排除标准：①生殖器官先天性发育异常；②合并多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、高雄激素血症、慢性肾上腺皮质功能减退等内分泌疾病而影响排卵者；③结缔组织病、代谢性疾病、甲状腺以外免疫性疾病病史；④合并严重的心脑血管疾病、肝肾疾病、恶性肿瘤、造血系统疾病及精神疾病者。本研究经本院伦理委员会审核并通过(批号为：TDLL-KY-202108-02)。

1.2 研究内容

1.2.1研究分组

根据甲状腺抗体指标水平将研究对象分为阴性组(n=139，426个取卵周期，80个冻融胚胎移植周期)和阳性组(n=44，95个取卵周期，19个冻融胚胎移植周期)。本中心甲状腺功能指标参考范围如下：TSH:0.27～4.2uIU/mL；T4:66～181nmol/L；T3:1.2～3.1nmol/L；FT4:12～22pmol/L；FT3:3.1～6.8pmol/L；TPOAb:0～34IU/mL；TGAb:0～115IU/mL。其中ATA 阳性指TPOAb和TGAb中的一项或两项超过参考值范围。

1.2.2预处理和促排卵

所有患者预处理及促排卵方案按本中心的拮抗剂方案、自然周期方案、CC+Gn方案、OC+Gn方案、长方案、超短方案进行，具体方案及流程与本中心既往报道相同。另外，为了方便计算促性腺激素(gonadotropin，Gn)的使用量，我们将Gn统一换算为75 U/支。

1.2.3体外授精和胚胎培养

取卵当日同时留取男方精液，取卵后将卵子培养4～6小时，将梯度离心法处理后的精液行常规IVF或ICSI授精后14～16 小时检查受精情况，于取卵后第3天观察胚胎质量。根据Istanbul共识[7]、中华医学会生殖医学分会实验室学组共识[8]及本生殖中心现行的标准评估D3胚胎。将可用胚胎行玻璃化冷冻保存，胚胎评估方法同我科既往研究[9]。

1.2.4冻融周期内膜准备和妊娠结局判断

POI患者月经失调，冻融胚胎内膜准备优先选择人工周期即激素替代周期。月经周期第2～5天开始口服戊酸雌二醇(补佳乐，拜耳，德国)2mg/d，连用三天。之后补佳乐增加至4mg/d,连用三天；随后补佳乐增加至6mg/d，连用三天。根据子宫内膜厚度及雌二醇水平调整用药，直至内膜≥7mm，开始黄体转化。给予肌注黄体注射液(浙江仙琚)20mg/d，同时给予黄体酮阴道缓释凝胶(雪诺酮，默克雪兰诺，瑞士)90mg/d。黄体转化的第四天移植卵裂期胚胎，第六天移植囊胚[9]。移植术13～15天，测血HCG水平，阳性判定为生化妊娠；移植术后30天左右行超声检查，有孕囊及胎心判定为临床妊娠。

1.2.5检测指标及计算方法

收集各组患者的年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、基础窦卵泡数、抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)、基础FSH值、男方年龄等基本资料。比较两组患者助孕过程中的Gn平均使用天数和用量、获卵数、MⅡ卵数、受精率(受精卵子数/受精加精卵子总数)、2PN受精率(IVF中2PN受精率=D1出现2PN卵子数/IVF加精卵子总数；ICSI中2PN受精率=D1出现2PN卵子数/注射MⅡ卵子总数)、卵裂率(受精卵裂胚胎数/受精胚胎数)、2PN卵裂率(2PN受精卵裂数/受精胚胎数)、优质胚胎率(优质胚胎数/正常受精卵裂胚胎数)、可用胚胎率(可用胚胎数/正常受精胚胎数)、囊胚形成率(可用囊胚数/培养囊胚用的胚胎数)，以及胚胎移植后的生化妊娠率(生化周期数/移植周期数)、临床妊娠率(临床妊娠周期数/移植周期数)、流产率(流产周期数/临床妊娠周期数)、活产率(活产周期数/临床妊娠周期数)[9]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较

两组患者年龄、男方年龄、基础AFC、BMI和基础FSH间的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；但甲状腺抗体阴性患者的AMH水平较阳性患者高，差异有统计学意义(t=2.180，P<0.05)，见表1。

表1 两组患者基本资料的比较

2.2 两组患者促排卵过程及胚胎情况的比较

两组患者Gn使用天数、Gn用量、获卵数、MⅡ卵子数、受精率、2PN受精率、卵裂率、2PN卵裂率、囊胚形成率之间的差异均无统计学意义(t值分别是-0.690、-0.508、1.086、1.212、-0.041、0.625、0.818、1.268、-0.238，P>0.05)；而甲状腺抗体阴性患者的优质胚胎率、可用胚胎率较阳性患者高，差异有统计学意义(t值分别是3.044、2.562，P<0.05)，见表2。

表2 两组患者促排卵过程及胚胎情况的比较

2.3 两组冻融胚胎移植后临床结局的比较

两组患者行冻融胚胎移植后，其移植胚胎质量、子宫内膜厚度间的差异均无统计学意义(χ2/t值分别是0.324、0.519，P>0.05)，而移植胚胎数量、移植胚胎类型的差异有统计学意义(t/χ2值分别是6.328、8.990，P<0.05 )。两组患者的生化妊娠率、临床妊娠率、流产率和活产率间的差异均无统计学意义(χ2值分别是3.228、2.254、2.766、1.317，P>0.05)，见表3。

表3 不同甲状腺抗体组临床结局比较

3 讨论

3.1 甲状腺对女性生育的影响

甲状腺是人体重要的内分泌腺体，对性腺成熟和生殖功能都有一定作用；甲状腺功能异常可导致月经失调、不孕、流产、早产等不良结局。妊娠期甲状腺组织增生、血管增多，甲状腺呈中度增大，大量雌激素使肝脏产生甲状腺素结合球蛋白增加2～3倍。虽然血中甲状腺激素增多，但游离甲状腺激素并未增多，因此孕妇并无甲状腺亢进表现[10]。IVF/ICSI助孕的患者在卵巢刺激(controlled ovarian stimulation，COS)期间雌激素升高超过生理水平，达到与妊娠晚期类似的水平。有研究发现 COS对甲状腺功能正常且ATA 阴性患者的甲状腺功能参数无明显影响，而TAI患者的甲状腺储备功能受损，容易受到COS的影响而发生甲状腺功能不全，可表现为 TSH 值升高甚至超过参考值上限，此变化持续约一个月[11]。关于ATA 阳性是否对辅助生殖结局有影响目前尚无定论，尤其是对于POI患者的助孕结局是否有影响目前无相关报道。

3.2 甲状腺抗体对卵巢功能的影响

AMH是由窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌的特异性糖蛋白，在早期卵泡和小窦状卵泡的发育中起调节作用。POI患者的卵巢功能减退，AMH水平普遍低下。卵巢通常是自身免疫攻击的目标，而免疫异常在自身免疫性POI的发病机制中起着重要作用。本研究中结果显示，甲状腺抗体阳性的POI患者AMH水平比阴性组患者低，提示甲状腺抗体阳性对POI患者的卵巢功能可能有不利影响。

3.3 甲状腺抗体对POI患者胚胎质量的影响

2016年的一项meta分析显示TAI对获卵数和受精率无明显影响[12]；一项纳入了1 185例甲状腺功能正常、ATA 阴性患者的研究发现，TSH>2.5uIU/mL对获卵子数、2PN胚胎数无显著影响[13]。本研究结果显示，甲状腺抗体阳性组和阴性组POI患者的获卵数、MⅡ卵数、受精率、2PN受精率、卵裂率、2PN卵裂率、囊胚形成率无统计学差异，与既往研究结果较一致。此外，本研究发现甲状腺抗体阳性组的优质胚胎率和可用胚胎率均低于阴性组。上述研究表明ATA 阳性可能对胚胎发育产生一定负面影响，但具体机制目前尚不清楚，还需进一步研究明确。

3.4 甲状腺抗体对POI患者妊娠结局的影响

2018年的meta分析显示，甲状腺功能正常但ATA 阳性的不孕女性进行辅助生殖后的流产风险较ATA阴性者高，而生产率较低[14]。2020年发表的meta 分析则提出了不同的意见，认为TAI 妇女接受 IVF/ICSI 治疗后，其临床妊娠率、生化妊娠率、流产率、活产率与非TAI妇女相比无显著差异[15]。本研究显示，甲状腺抗体阳性组与阴性组的着床率、生化妊娠率、临床妊娠率、流产率和活产率均无统计学差异；但是两组移植的胚胎数量和类型有统计学差异，这可能与甲状腺抗体阴性组的优质胚胎和可用胚胎更多有关。

3.5 研究局限性

本研究存在一定局限性，我们多年的相关研究表明POI患者是少数人群，即使近年来其人数有上升趋势，但是我们在临床工作中遇到就医的患者不多，因此本研究的样本量不够大。本研究提示甲状腺抗体阳性可能影响POI患者的卵巢功能与胚胎质量，那么在以后的治疗中，这类患者可否尝试补充甲状腺激素及加用糖皮质类激素来改善其免疫功能和助孕结局？这部分数据我们暂时未搜集，在后续的研究中，我们会进一步关注，补充相关资料。同时在今后的临床工作中，我们会更加积极收集更多的病例资料，扩大样本量，做更深入细致的研究，以改善POI患者的免疫功能，提高胚胎质量，获得更好的助孕结局。

综上所述，甲状腺抗体阳性对POI患者的卵巢功能及胚胎质量可能有不良影响。该类患者是否可通过提前药物干预后再行辅助生殖技术助孕治疗，仍需进一步研究。