王玉萍 黎润仪 潘锦环 王晓妮 梁巧玲 陈淡云 陈娟秀 广东省佛山市第三人民医院临床心理科 528041

抑郁障碍是常见的心理疾病，主要以长期、连续的兴趣下降、冷漠为主要临床特征，青少年是抑郁障碍的主要发病人群，由于缺乏特效的治疗手段，治疗后常出现反复的抑郁发作。复发性抑郁障碍是指经治疗后，症状仍旧无法达到完全缓解，出现抑郁反复性发作。复发性抑郁障碍可引起自伤、自杀与成年后的其他精神疾病，已日渐成为广泛关注的公共卫生问题[1]。积极心理干预(Positive psychological intervention，PPI)是指有目的的增加受试者正面状态，引导其培养积极的态度、行为与认知，持续不断的增强幸福感[2]。目前尚未有相关文献将PPI应用于青少年复发性抑郁障碍，本文将PPI应用于青少年复发性抑郁障碍的治疗，旨在寻找有效减轻抑郁程度、增强积极情绪的策略，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我科2021年6—8月接收的青少年复发性抑郁障碍患者76例作为观察对象，用随机数字表法分为对照组与研究组，每组38例。对照组中男15例，女23例；年龄12～18岁，平均年龄(15.45±2.86)岁；受教育年限5～12年，平均受教育年限(8.30±2.79)年；病程1～4年，平均病程(2.15±0.54)年；复发次数1～3次，平均复发次数(1.60±0.35)次；独生子女16例；有自伤行为16例。研究组中男13例，女25例；年龄12～18岁，平均年龄(15.65±2.98)岁；受教育年限4～12年，平均受教育年限(8.18±2.65)年；病程1～3年，平均病程(2.07±0.50)年；复发次数1～3次，平均复发次数(1.65±0.38)次；独生子女19例，有自伤行为 14例。两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)均符合ICD-10中关于复发性抑郁障碍的诊断标准[3]；(2)年龄12～18岁；(3)具备良好的认知、语言能力；(4)住院时间≥7d；(5)知情知悉并同意研究内容。排除标准：(1)伴严重脏器官疾病；(2)伴其他严重精神疾病，如自闭症、精神分裂、人格分裂等；(3)拒绝参与研究者。

1.3 方法 对照组患者采用盐酸氟西汀胶囊(山西仟元医药集团股份有限公司生产，国药准字号 H20073985，规格20mg/片)治疗，每日早晨1片。对照组接受常规护理干预，包括抑郁程度评测、家属支持指导、安全管理等；出院后定期于门诊复查。研究组在药物治疗基础上实施PPI。具体内容如下：(1)干预团队组建。干预团队由我院临床心理科5名护师组成，包含心理咨询师1名、心理治疗师1名、主管护师3名。心理咨询师负责青少年抑郁程度评估；心理治疗师负责PPI内容制定、质量监督等；主管护师负责干预的具体实施。(2)干预形式及干预时间。院内干预形式为一对一干预，共4次，间隔1d开展，每次持续时间为20～30min；院后干预采用电话或微信随访。(3)院内干预内容。院内PPI干预包含愉悦情绪培养、正念减压训练、美好生活憧憬训练与积极社交心理训练。①愉悦情绪培养。护士主动分享生活中愉快的事件，并详细描述令自己心情愉悦的过程，分享自己积极的一面，让患者体会到愉快并不困难，愉快的获取只需融入生活，以正确的态度、开放的心态接纳即可获得。后向患者发放《愉悦日记本》，包含愉悦事件、愉悦体会、愉悦信念、愉悦后行为变化等内容，指导患者描述生活中令其愉悦的事件，在长期的训练中实现良好的愉悦情绪培养框架。②正念减压训练。深呼吸训练：根据指引者的指令开展，深吸气1、2、3s，屏气1s，深呼吸，保持1s，呼气。在持续若干个循环后，指引患者想象随呼气的过程将烦恼、痛苦、忧愁、烦躁等情绪带离身体，在深呼吸训练中逐渐实现内心的平静与轻松。愉快想象训练：指引患者引入想象的场景，如广袤的田野、美丽的城市、优美的森林、向往的沙滩等，引导其置身其中，想象与周围环境融为一体，体会生活的美好，在想象中逐渐放松紧绷的身体状态，减轻抑郁情绪的困扰。③积极社交心理训练。参考《社会交往技能训练》手册开展积极社交心理训练，包含勇气锻炼及信心锻炼。勇气训练：向患者分享在成长中克服困难、迎接挑战的相关经历、心得体会，护士分享后，引导式的邀请患者加入分享，护士在患者分享中给予积极的鼓励与肯定，对分享的精彩内容适度给予赞扬，通过互相分享的方式，拓展患者社交的勇气[4]。信心锻炼：指导患者书写相关社交心理暗示的短语，如“我能克服目前的情绪困难，积极地参与社交”、“我有信心应对与他人的沟通问题”等，并记忆所写语句，通过不断的积极心理暗示，增强社交信心。④感恩练习。引导患者回忆、思考3个感激的人(父母、朋友、亲人、同学等)、事(生活中的事件)或物(物品、价值观、信念等)，用简短的语句描述令你感激的原因及心理体会，并记录于日记本中，实现逐步调节负面情绪、挖掘幸福根源、强化积极思维习惯的目的。

院内干预完成后，护士经家属微信群推送PPI干预相关内容，解答家属关于复发性抑郁、心理治疗等疑问，提醒家属督促患者加强院后的愉悦日记、正念减压训练、积极社交心理训练与感恩练习，提醒其复诊时间，督促其按时复诊。

1.4 评价指标

1.4.1 抑郁程度。采用汉密尔顿抑郁量表24项(HAMD-24)[5]评估抑郁程度，共包含24个条目，其中14个条目采用Likert 5级评分法，得分0～4分；1个条目采用Likert 4级评分法，得分0～3分；9个条目采用Likert 3级评分法，得分越高，代表抑郁程度越严重，临床上以HAMD-24≥21分代表肯定抑郁。评价时间为干预前与干预3个月后。

1.4.2 抑郁性冗思程度。冗思反应量表简版(RRS-10)：包含沉思因子与反思因子2个维度，均采用Likert 4级评分法评价，1～4分分别代表“从来没有、有时、经常、总是”，总分范围10～40分，得分越高，代表冗思倾向越明显，患者对悲伤、失落、沮丧的行为与想法越敏感。该量表在中国学生大样本检测后，Cronbach’s α为0.75重测信度为0.70[6]。评价时间为干预前与干预3个月后。

1.4.3 积极心理状况。采用积极心理资本问卷(PPQ)[7]调查，该量表含有自我效能(7个条目)、韧性(7个条目)、希望(6个条目)和乐观(6个条目)4 个维度，共26个条目，采用Likert 7级评分法评价，1～7分对应“完全不符合”、“不符合”、“优点不符合”、“说不清”、“有点符合”、“比较符合”、“完全符合”，得分越高代表患者积极向心理越理想，该量表问卷Cronbach’α 系数为0.79[7]。评价时间为干预前及干预3个月后，向患者发放问卷调查表，开展评测。

2 结果

2.1 两组HAMD-24评分比较 干预后研究组的HAMD-24评分显著低于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者干预前后HAMD-24评分比较分)

2.2 两组RRS-10评分比较 干预后研究组的RRS-10量表沉思因子、反思因子维度得分及总分均显著低于对照组(P<0.05)。详见表2。

2.3 两组PPQ评分比较 干预后研究组PPQ量表自我效能、韧性、希望、乐观维度得分及总分均显著高于对照组(P<0.05)。详见表3。

表2 两组患者干预前后RRS-10评分比较分)

表3 两组患者干预前后PPQ评分比较分)

3 讨论

青少年时期是性格形成、心理健康成长的关键阶段，但由于社交障碍、学业压力、家庭矛盾、容貌关注、经济条件等外在因素，叠加该时期心智尚不成熟的特点，容易出现抑郁。易复发是抑郁障碍的重要特征，报道[8]显示，抑郁障碍复发次数3～6次的比率高达45.43%。抑郁的反复发作可引起自尊水平下降、人格障碍，导致一系列的不良习惯，如吸烟、酗酒、自伤、自杀等，给青少年的心理健康带来了极大的危害，同时亦增加了家庭负担与社会负担。因此，需重视青少年抑郁复发的问题，采取积极措施加以干预，促使其彻底摆脱抑郁障碍。

PPI是心理干预的重要形式，PPI不是直接减轻负面心理症状，而是最大程度激发潜在的积极、向上潜能，促使积极情绪的提升，继而减轻抑郁程度。PPI的要点是：(1)不触及患者负面心理；(2)激发患者潜在的正向情感，通过一些间接的手段经常性的提升其幸福程度。PPI已被用于精神分裂症、戒烟及不良行为纠正等干预，且效果较好。本文中，干预后研究组患者的HAMD-24评分显著低于对照组，说明PPI可有效减轻其抑郁程度。本文结果与朱政仁等[9]对青少年抑郁障碍开展正念疗法成效较为接近。PPI的愉悦情绪培养是为了培养患者积极思维的框架，保持正向、积极的应对策略，以形成积极情绪的思维习惯；正念减压训练是为了让患者掌握情绪纾解的相关技巧，在面对应激事件导致的负面情绪时，可及时化解；积极社交心理训练是为了让患者更好地应对抑郁引起的社交障碍，培养社交信心，锻炼社交勇气，协助患者走出社交困境，并经社交的方式缓解抑郁情绪；感恩练习是为了让患者从无意识的体会外界帮助走向有意识的体会，感恩可以引起感激、满足、愉快及充实等积极情绪，有助于培养自身的幸福感。

冗思是常见的思维方式，在抑郁症患者中是指陷入负性思维及其意义的无休止思考中；对反复性抑郁障碍患者而言，其具有反复闯入、自动化及较难察觉等特点，并将引起抑郁障碍后的残留症状。任峰等[10]对反复性抑郁障碍开展了为期4周的正念减压治疗，患者的冗思、反思水平显著下降。本文结果显示，干预后研究组的RRS-10量表沉思因子、反思因子维度得分及总分均显著低于对照组，提示PPI可有效减轻青少年复发性抑郁障碍患者的抑郁性冗思程度。PPI强化了患者积极、正向思维习惯培养，积极情绪的维持；阻断了负性思维的思考，继而减轻了冗思、反思程度。积极心理资本是指个人可发展的积极心理状态；积极心理资本各维度得分越高，代表患者当下的积极心理状况越好。研究[11]发现，积极心理资本得分与个体的生活质量呈正相关性。本文结果显示，干预后研究组的PPQ量表自我效能、韧性、希望、乐观维度得分及总分均显著高于对照组，提示PPI提升了患者的积极心理状态。原因与PPI指导了患者愉悦情绪培养框架、提供了压制负面心理有效手段、拓展了积极社交能力及融入了发现幸福源泉的技巧等有关。

综上所述，PPI应用于青少年复发性抑郁障碍患者中，可有效减轻其抑郁程度，降低抑郁性冗思程度，提升积极心理资本。