何 琦 黑龙江省佳木斯市中心医院急诊科 154002

急性心肌梗死(AMI)是一种重症心血管疾病，患者主要表现为心肌组织灌注不足，发病原因在于人体冠状动脉闭塞，急性、持续性缺氧缺血。同时，心肌因冠状动脉粥样硬化狭窄或闭塞，在AMI发病过程中损伤甚至坏死。心力衰竭(HF)是常见并发症，统计数据显示[1]，超一半以上的AMI患者心功能下降，1/3以上的患者有进一步恶化为HF的可能，死亡风险显著增加。有研究指出[2]，AMI是HF发生的主要危险因素，AMI后HF是多种因素共同参与的结果。依诺肝素钠是用于治疗深静脉血栓的低分子量肝素抗凝血剂，能够有效抗凝效果，安全性较高，但是无法从根本上阻断HF病程发生发展。临床从中西医结合角度研究AMI后HF的治疗，AMI后HF在中医学属“真心痛”范畴，基本病机为气虚血瘀。心通口服液是以中医理论为指导[3]，应用现代科学方法合成的中成药，具有化痰通络、活血益气的功效。为探讨心通口服液和依诺肝素钠联合治疗AMI后HF的效果，本文选取104例患者进行观察对比，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2020年2月—2021年2月接诊的104例AMI后HF患者为观察对象。纳入标准：(1)同时符合AMI和HF诊断标准[4-5]，且经心电图、心肌酶谱、冠状动脉造影等临床检查确诊；(2)发病至入院治疗不到48h者；(3)Killip心功能分级Ⅱ～Ⅳ级者；(4)家属知情且签署意向书。排除标准：(1)主动脉瓣狭窄者；(2)甲状腺功能亢进者；(3)同时患有全身感染性疾病者；(4)恶性肿瘤患者；(5)肝肾功能失代偿者；(6)合并先天性心脏病、心源性、感染性休克或心律失常者；(7)有心肺复苏史者。采用随机数字表法均分为两组，每组52例。对照组中，男36例，女16例；平均年龄(62.13±5.17)岁；Killip心功能分级Ⅱ级30例，Ⅲ级22例。观察组中，男32例，女20例；平均年龄(61.92±6.13)岁；Killip心功能分级Ⅲ29例，Ⅲ级23例。两组在基线资料方面的对比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 两组在扩张血管、利尿、降脂、强心、体位转换等HF常规纠正治疗的基础上，对照组注射依诺肝素钠(苏州二叶制药有限公司，国药准字H20140126，规格：40mg/支)治疗，起始静脉负荷30mg，之后每12h皮下注射1mg/kg。治疗10d。观察组在对照组基础上加用心通口服液(鲁南厚普制药有限公司，规格：10ml，批准文号：国药准字Z10920014)治疗，20ml/次，3次/d，连续口服10d。

1.3 观察指标 (1)血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)和心肌肌钙蛋白(cTnT)水平：采集患者治疗前后空腹静脉血各4ml，经抗凝、离心处理后，取上层血清，使用血液分析仪(型号：BC-5180CRP，武汉阿里路医疗器械有限公司)测定CK-MB和cTnT水平，所用试剂均为仪器配套试剂。(2)心动图指标：采用多普勒超声检测仪(型号：ACUSONX300，韩国西门子)测定患者治疗前后心排血量(CO)、左心室射血分数(LVEF)和每搏输出量(SV)。(3)血浆神经内分泌激素：采集患者治疗前后空腹静脉血各4ml，经抗凝、离心处理后，取下层血浆，以放射免疫分析法测定肾素(PRA)，以点化学发光法测定N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)，以荧光光度分析仪测定去甲肾上腺素(NE)水平，所用试剂盒均由北京晶美生物有限公司生产，操作按照说明书步骤进行。(4)心源性再入院率和不反应率：统计患者治疗30d后心源性再入院率，观察胃肠道症状、血压降低、肝功能损伤等不良反应发生率。

2 结果

2.1 CK-MB和cTnT水平 治疗后，两组CK-MB和cTnT均下降，且观察组低于对照组，比较差异显著(P<0.05)。见表1。

2.2 超声心电图 治疗后，两组CO、LVEF和SV均升高，且观察组高于对照组，比较差异显著(P<0.05)。见表2。

2.3 血浆神经内分泌激素 治疗后，两组PRA、NT-proBNP和NE均下降，且观察组低于对照组，比较差异显著(P<0.05)。见表3。

表1 两组治疗前后CK-MB和cTnT水平比较

表2 两组治疗前后超声心电图水平比较

表3 两组治疗前后血浆神经内分泌激素水平比较

2.4 心源性再入院率和不良反应率 观察组患者治疗30d后心源性再入院率和不良反应总发生率均明显低于对照组，对比差异不显著(P<0.05)。见表4。

表4 两组心源性再入院率和不良反应率比较[n(%)]

3 讨论

目前临床针对AMI后HF无统一治疗方案，多以阻止疾病进展为主。依诺肝素钠是普通肝素经苯甲酯β消除化学裂解后得到的产物，抗凝作用很稳定，药动学呈线性特性，安全性较高，但是无法从根本肾阻断HF病程进展[6]。AMI后HF被中医学归于“喘证”“心悸”“胸痹心痛”等，病因有劳逸过度、久病体衰、外邪内侵等多方面，属本虚标实之证，本虚以阳虚、气虚为主，标实以痰浊、血瘀为主，全身脏器因此而累及。中医研究指出[7]，气虚血瘀与AMI后HF发病的关键。心通口服液含有海藻、丹参、麦冬、黄芪等主要成分，全方具有化痰通络、活血散瘀的功效。现在药理学研究称，麦冬主要成分为麦冬皂苷及多糖，具有减少心肌损伤，增强心肌耐受力和机体免疫力的功效。黄芪中主要成分黄芪皂苷、γ-氨基丁酸具有双向调节作用，黄芪多糖则有助于蛋白质和RNA合成，保护造血系统，缓解缺血缺氧症状。

CK-MB和cTnT是心肌损伤首选特异性反应物，二者水平能反映心肌损伤转归情况。研究表明，在AMI等心肌损伤疾病中，CK-MB和cTnT水平升高，升高程度与AMI严重程度相关。本文中，联合治疗的患者CK-MB和cTnT均下降，且明显低于依诺肝素钠治疗患者。分析其中的原因，心通口服液中的主要成分，海藻化痰软坚，黄芪生津养血，保护血管内皮细胞，减轻心肌细胞损伤程度。同时，联合治疗患者CO、LVEF和SV均升高，高于依诺肝素钠治疗患者水平。进一步佐证了心通口服液对AMI后HF患者心功能的改善作用。心通口服液和依诺肝素钠发挥协同作用，改善心脏功能，AMI后HF发病机制复杂，病情发生发展时，同时伴有神经内分泌异常激活等[8]。神经内分泌系统过度增强，激活引发PRA、NT-proBNP和NE激素浓度上升，进而引发心脏及血管组织继发性损伤，加速心室重构，导致病情进一步恶化。NT-proBNP用于反映心室功能，因结构稳定，半衰期长，该指标在临床应用广泛。本文中，联合治疗的患者PRA、NT-proBNP和NE均下降，且均明显低于依诺肝素钠治疗患者。表明联合治疗可降低血浆神经内分泌激素水平，进而缓解心肌重构。预后方面，联合治疗患者治疗30d后心源性再入院率和不良反应总发生率均低于对照组，符合安全用药的要求。

综上，心通口服液和依诺肝素钠联合治疗可显著降低AMI后HF患者CK-MB和cTnT水平，改善心功能，降低血浆神经内分泌激素水平，减少心源性再入院和不良反应。