李 庆 刘祥彦 钟 焱

1 长沙卫生职业学院，湖南省长沙市 410100； 2 中南大学湘雅医院乳腺科

化疗有助于提高乳腺癌患者生存率，化疗会对患者身体症状(如呕吐、脱发、疼痛和疲劳)和心理(如抑郁和焦虑)产生负面影响[1]。乳腺癌患者化疗过程中常见的副作用包括疲劳、疼痛、抑郁和焦虑等[2-3]。尽管这些症状随着时间推移而逐渐缓解，但导致生活质量和治疗依从性降低[4]。乳腺癌患者中癌症相关疲劳是治疗后持续存在的最常见和最痛苦的症状，也是健康相关生活质量(HRQOL)差的有效预测因子[5]。疲劳产生的机制如下：化疗对细胞产生毒性并诱发炎症反应，导致细胞因子分泌过多而诱发疲劳。此外，低水平血红蛋白和食欲不振使疲劳加重。疲劳已成为乳腺癌幸存者重要的治疗靶点[6]。与单一症状相比，症状群能够提供更多信息，有助于指导治疗和护理方向[7]。症状群是指两个或两个以上症状同时出现，且相互关联[8]。本课题以疲劳—抑郁—焦虑症状群为研究对象，旨在确定乳腺癌化疗过程(从化疗前到随访)中疲劳—抑郁—焦虑症状群的变化及其相互关系，并确定这些变量(疲劳和焦虑/抑郁)对生活质量的影响,期望本研究结果能够为接受化疗的乳腺癌患者提供数据基础，以便及时采取对症干预措施。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以2018年1—6月在我院接受辅助化疗的60例乳腺癌患者为研究对象，其中55例同意参与本次研究。55例患者中，50例(90.9%)完整参与了本次研究，2例患者研究期间死亡，3例患者未完成问卷调查。纳入标准：年龄≥18岁，并计划接受包括阿霉素、环磷酰胺和紫杉醇在内的辅助化疗方案的乳腺癌患者。排除标准：接受新辅助化疗和有抑郁症史患者。

1.2 研究步骤 本研究经我院伦理审查委员会批准，所有参与者均签署书面知情同意书。所有患者在化疗前(化疗开始前1～3d)、化疗后(化疗结束后1～2d)和化疗结束后6个月接收问卷调查，并从电子病历中收集临床数据。

1.3 研究方法

1.3.1 疲劳：采用癌症治疗功能评估疲乏量表(Function assessment of cancer therapy-fatigue,FACT-F )进行评估。FACT-F量表由13个项目组成，采用里克特5级评分法，从0(“完全没有”)～4(“非常多”)，分数越高，疲劳越严重。

1.3.2 焦虑/抑郁：采用医院焦虑和抑郁量表(Hospital anxiety and depression scale,HADS)评估患者心理压力。2个HADS子量表以4点量表的形式包含7个项目，范围从0～3。每个子量表的总分在0～21之间。分数越高，焦虑和抑郁症状水平越高。评分0～7分属无症状，8～10分代表轻度症状，11～21分代表中度到重度症状。

1.3.3 生活质量采用乳腺癌患者生命质量测定量表(Measurement scale of quality of life for patients with breast cancer,FACT-B)第4版评估乳腺癌患者生活质量。FACT-B量表由5个子量表(即身体、社交/家庭、情感、功能性健康和乳腺癌)组成，5个子量表包括37个条目。每一项都采用4分制评分(0分“无”～4分“非常多”)，评分范围从0～148分。分数越高，生活质量就越好。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS20.0软件进行分析。描述性统计用于描述参与者特征和评估所有变量分布。根据受试者一般特征，采用t检验和方差分析对受试者疲劳、焦虑抑郁和化疗前生活质量进行分析。采用重复测量方差分析法，在3个时间点评估化疗对疲劳、焦虑/抑郁和生活质量的影响。采用皮尔逊相关系数检验变量间的二元关联。采用多元回归分析方法，检测从化疗前到化疗后6个月随访中，焦虑抑郁和疲劳对生活质量变化的影响。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况 共50例患者参与本次研究，并完成问卷调查。患者平均年龄(48.9±7.8)岁，47例已婚。此外，52.0%的受试者接受过高中教育，34.0%的受试者获大学及以上学历；62.0%的受试者无工作；76.0%的受试者无合并症。50例受试者中，38例(76.0%)患者确诊时处于临床Ⅰ和Ⅱ阶段，12例(24.0%)患者处于Ⅲ阶段。见表1。

2.2 乳腺癌患者化疗过程中焦虑抑郁变化情况 化疗前2例患者、化疗后15例患者及化疗后6个月6例患者中重度抑郁，化疗前3例患者、化疗后18例患者以及化疗后6个月8例患者中重度焦虑，见表2。

表1 受试者一般特征(n=50)

表2 化疗前、化疗后及化疗后6个月随访期间发生抑郁和焦虑人数变化(n=50)

2.3 化疗对乳腺癌患者疲劳、焦虑抑郁及生活质量的影响 化疗显著影响乳腺癌患者疲劳状况。乳腺癌患者化疗后平均疲劳评分(22.8±10.1)高于化疗前(12.4±8.2)和化疗后6个月(10.3±6.9)，差异均有统计学意义(F=42.0,P<0.001)。化疗对乳腺癌患者焦虑/抑郁也有显著影响(F=26.6,P<0.001)。乳腺癌患者化疗前平均焦虑/抑郁评分较低(10.9±5.5)，化疗后焦虑/抑郁评分显著升高(16.3±7.3)，而化疗后6个月焦虑/抑郁评分又逐渐有所下降(12.0±5.6)。化疗对乳腺癌患者生活质量也有显著影响(F=65.2，P<0.001)。乳腺癌患者化疗前平均生活质量评分较高(102.1±20.8)，化疗后(65.9±25.6)显著下降，化疗后6个月又有所升高(98.4±18.1)。见表3、图1。

2.4 化疗期间乳腺癌患者焦虑/抑郁、疲劳和生活质量的相关性分析 化疗前、化疗后及化疗后6个月，乳腺癌患者较高的疲劳评分与较高的焦虑/抑郁评分(r=0.5，P=0.001；r=0.5，P<0.001；r=0.4，P=0.009)和较低的生活质量评分(r=-0.5，P<0.001；r=-0.7，P<0.001；r=-3.8，P=0.009)显著相关。焦虑/抑郁评分增加与生活质量评分降低显著相关(r=-0.6，P<0.001；r=-0.7，P<0.001；r=-0.6，P<0.001)。化疗前和化疗后6个月，焦虑/抑郁(β=-3.5；β=-4.5)较疲劳(β=-2.8；β=-1.3)能更好地预测生活质量，这些因素占患者生活质量的38.8%～41.7%(P<0.001)。然而化疗后，与焦虑/抑郁(β=-4.7)相比，疲劳(β=-7.2)对生活质量的影响更大，占患者生活质量方差的74.0%(P<0.001)。见表4。

表3 化疗对乳腺癌患者焦虑/抑郁、疲劳和生活质量的影响

图1 化疗期间乳腺癌患者焦虑/抑郁、疲劳及生活质量变化情况 A.焦虑/抑郁 B.疲劳 C.生活质量

3 讨论

本研究发现，化疗前和化疗后患者会出现疲劳—抑郁—焦虑症状群变化，且这些变量(疲劳和焦虑/抑郁)可影响生活质量。本组乳腺癌患者化疗后疲劳程度处于中等水平[(22.8±10.1)分]，这结果与以往使用相同量表对乳腺癌患者进行研究的结果相似[9]。化疗后受试者平均疲劳评分显著高于化疗前和化疗后6个月。本结果支持以往研究结论，即肿瘤患者身体症状随化疗疗程增加而加剧，且在治疗结束后6个月内减轻[5]，但化疗仍对生活质量产生负面影响[5]。此外，化疗可对细胞产生毒性作用，由此产生的炎症反应可导致患者疲劳[9]。

表4 焦虑/抑郁和疲劳对生活质量变化的影响

本研究表明，疲劳程度越重，焦虑/抑郁症状越严重，与化疗前和化疗后6个月随访期间恢复相比，化疗后焦虑/抑郁加重。这一发现与以往关于乳腺癌患者的研究结果相似，后者发现术后7～10个月抑郁症状开始减轻，然后保持稳定[10]。一项关于疲劳和焦虑/抑郁的系统综述表明，疲劳与抑郁的平均相关系数为0.56，疲劳与焦虑的平均相关系数为0.46[11]。实际上，疲劳和抑郁间的关系科学界尚无定论，因为前者往往被视为抑郁症状的一个方面。本研究用于测量抑郁的HADS-抑郁量表不包括身体症状项目，如“能量不足”或“睡眠障碍”。用于测量疲劳的FACT疲劳量表也不包括心理项目。因此，本研究的结果能够较好地解释疲劳与抑郁的关系。

需要特殊药物治疗的中重度抑郁症患者从化疗开始前的4.0%增加到了化疗结束后的30.0%。需要治疗的焦虑患者数量从化疗开始前的6.0%增加到化疗结束后的36.0%，表明焦虑/抑郁会随着化疗的副作用而加剧。这些结果与结直肠癌患者的研究结果(32.0%)相似[12]。本研究证实，乳腺癌患者生活质量与疲劳和焦虑/抑郁有相同的变化趋势，与化疗结束后相比，化疗前和化疗后6个月患者生活质量显著改善。这一发现也证实了，身体和情感症状是影响生活质量关键因素这一观点。

本研究结果与其他研究一致，即乳腺癌患者化疗结束后生活质量会出现下降，但6个月后又会恢复到预处理水平[13]。在这项研究中，生活质量的亚领域特定水平表明，化疗后身心健康得分最低。此外，化疗结束后6个月，功能领域得分最低。这些结果与以往对结直肠癌和乳腺癌患者的研究一致，即生活质量的功能领域得分最低。在本研究中，化疗结束后的生活质量最低。与焦虑/抑郁相比，疲劳影响生活质量的重要因素，其对74%的患者均有影响。因此，一旦开始辅助治疗，应密切监测和管理患者的疲劳症状[15]。

同时，化疗开始前和化疗后6个月随访期间，与疲劳相比，焦虑/抑郁对生活质量的影响较大。这些现象与有关造血干细胞移植患者生活质量的报道类似，其中在移植期和恢复早期期，身体症状对生活质量变化的影响最大，而焦虑/抑郁对各个时期(即移植前、移植中、移植后)的生活质量均有影响[14]。这些结果表明，改善乳腺癌患者生活质量的护理策略在化疗前后必然存在差异。尽管关于乳腺癌患者的现有研究表明，焦虑和抑郁是影响其生活质量的最重要因素，在化疗结束后，应将护理重点放在对身体症状(如疲劳)而非焦虑/抑郁的管理上。这表明，在化疗过程中，癌症患者会出现严重的身体症状，从而加剧焦虑/抑郁；这一过程对生活质量有显著影响[15]。这种焦虑/抑郁会降低癌症患者的生活质量[16]，并会影响癌症复发[17]。因此，我们需对这些症状进行社会心理支持，以促进癌症患者化疗期间的心理健康。研究结果表明，不同时期患者所经历的疲劳和焦虑/抑郁存在显著差异，且后两者可显著影响患者的生活质量。因此，在治疗疲劳的同时需筛查和治疗焦虑/抑郁，进而提高患者的生活质量。

本研究是一项前瞻性研究，旨在追踪化疗对癌症患者疲劳—抑郁—焦虑症状群和生活质量的影响。由于化疗后6个月追踪结束，故本研究无法分析化疗后发生的后期变化。本研究重点探讨了疲劳—抑郁—焦虑症状群对生活质量变化的影响。因此，并未对可能影响生活质量其变化变量进行评估。本次前瞻性研究旨在确定乳腺癌患者在3个时间点(即化疗前、化疗后和化疗后6个月随访期间)的疲劳—抑郁—焦虑症状群和生活质量变化的关系。化疗后患者的疲劳和焦虑/抑郁(抑郁和焦虑)增加，而化疗后6个月随访期间上述症状明显改善。疲劳变化与焦虑/抑郁具有相关性。这一发现表明，疲劳可能是疲劳—抑郁—焦虑症状群相互关系中的偶然现象。

化疗结束后，33.0%的患者出现中重度焦虑/抑郁；化疗后6个月随访期间，14.4%的患者出现中重度焦虑/抑郁。生活质量、疲劳和焦虑/抑郁方面具有类似的变化模式。疲劳对生活质量的影响更大，但在化疗前和化疗后6个月随访期间焦虑/抑郁对生活质量的影响更大。研究结果表明，化疗与乳腺癌患者的疲劳、焦虑/抑郁和生活质量高度相关。从治疗前到之后的随访，均需要进行护理干预，以减轻患者的疲劳和焦虑/抑郁，从而提高化疗患者的生活质量。