袁鲲 朱云晓 黄羽君 王松娟 林冬梅 刘龙 郝轶

女性盆腔肿块大多数来源于女性生殖系统，以卵巢肿瘤居多。2008 年国际卵巢肿瘤分析（IOTA）小组提出了鉴别诊断卵巢肿瘤良恶性的10 条标准，称简易准则（SR）。也有学者将SR应用到附件区其他来源肿瘤的鉴别诊断。SR 由5项恶性包块超声特征（M 特征）和5 项良性包块超声特征（B 特征）共同构成，1 个包块如果有至少1 项恶性特征且没有良性特征，则被划分为恶性，反之亦然。如果包块同时没有或同时兼具这两类特征，则划分为不确定性包块，需结合其他方法协助诊断。目前，此类肿块多采用MRI 检查明确性质。众所周知，MRI 具有多种成像模式，软组织分辨率高，其增强扫描更有助于判断肿块内部的血流供应，因而在超声检查发现不确定性附件肿块的诊断中具有较高临床价值。近年研究显示，超声造影（CEUS）技术可对病灶内微循环进行评估，为获得灌注相关的组织病理学信息提供了一种无创的检查方法，因而能在不确定性附件肿块中获得比普通超声更多的诊断信息。本研究旨在比较CEUS 和MRI 增强扫描在结合病史和（或）肿瘤标志物前后对不确定性盆腔肿块的诊断价值，同时比较结合病史和（或）肿瘤标志物后CEUS 对盆腔肿块的诊断准确度有无提升，现报道如下。

对象与方法

一、研究对象

本研究为回顾性分析，研究对象为2019 年2月至2021 年2 月在中山大学附属第七医院就诊时经超声检查发现的46 例不确定性盆腔肿块患者，均为女性，年龄14～68 岁。纳入标准：①依据SR常规超声发现的难以定性的盆腔肿块，准备在本院住院或行手术治疗；②尿妊娠试验人绒毛膜促性腺激素（HCG）阴性；③同时接受CEUS 和MRI增强扫描检查；④有手术病理结果或临床治疗后的最终随访诊断结果；⑤所有患者行CEUS 前均签署知情同意书。排除标准：精神疾病患者。本研究方案经中山大学附属第七医院伦理委员会批准（批件号：KY-2020-061-01）。

二、仪 器

二维超声及CEUS 采用日立公司Arietta 70 彩色多普勒超声仪，腹部探头型号C251，频率1～5 MHz；腔内探头型号C41V1，频率2～10 MHz。采用Bracco 公司SonoVue 造影剂，使用剂量为每次2.4 mL。 MRI 检查采用GE 1.5 T Signa 超导型MRI仪，采用拜耳公司扎喷酸葡胺对比剂，使用剂量为0.2 mL/kg 体质量。

三、检查方法

超声检查时患者取仰卧位，行常规妇科经腹部或经阴道超声检查，CEUS 前扫查并记录子宫及附件的一般情况，选择最清晰的切面显示病变并转换至造影成像模式。将2.4 mL 的造影剂SonoVue团注至肘静脉，随后使用5 mL 生理盐水推注冲管。同时启动计时器，观察图像并实时存储至少3 min。在注射造影剂后的1 min 内，探头保持稳定不动。MRI 扫描采用体部8 通道相控阵线圈，平扫序列为T加权像（轴位）、T加权像（轴位、冠状位和矢状位）及弥散成像（轴位），层厚6 mm，层间距1 mm，扫描视野250 mm×250 mm，随后行MRI 增强扫描，在注射对比剂后18 s T压脂序列增强（轴位）扫描。

四、图像分析

由2 名超声科医师（均有7 年超声工作经验）在不知道任何临床资料及病理结果的情况下，独立阅读CEUS 图像。盆腔肿块CEUS 表现为快速增强、增强水平呈高或等增强的病灶归类于恶性病灶，而增强较慢、增强水平为低或造影显示病灶内部无实性增强成分归类于良性病灶。MRI 图像分析由2 名放射科医师（分别有6 年及10 年放射科工作经验）协商进行，医师通过T、T加权像分析病灶内部成分，囊性及含有脂肪成分的病灶归于良性病灶，含有实性成分且MRI 增强扫描显示病灶内实性成分明显增强的病灶归于恶性病灶。再分别给出患者的病史（包括年龄、月经史、主诉和专科体格检查）、患者血清肿瘤标志物［包括癌抗原125（CA125）、糖链抗原199（CA199）、人附睾蛋白4（HE4）和甲胎蛋白（AFP）］及病史+血清肿瘤标志物，其间隔时间均＞1 周，各医师再次读图，综合病史信息以及造影图像对病灶的良恶性重新判定。

五、统计学处理

采用SPSS 25.0 处理数据。计数资料以例（%）表示，采用配对检验。以术后病理结果或临床治疗后的最终随访诊断结果作为金标准，分别比较结合患者病史和肿瘤标志物前后CEUS 与MRI增强扫描对盆腔肿块定性诊断的准确度，同时，比较结合患者病史和肿瘤标志物前后CEUS 对盆腔肿块定性诊断的准确度。P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、总体情况

共纳入46 例不确定性盆腔肿块患者，其中3例因临床病史及多种检查资料怀疑是输卵管炎症，临床采取保守抗炎治疗后临床症状好转或消失，出院后6 个月内复查超声显示包块明显缩小或消失；其余43 例行手术切除后均取得术后病理。良性病灶共24 例，患者年龄（44.5±13.2）岁；恶性病灶共22 例，患者年龄（53.6±11.0）岁，见表1。1 例典型病例的CEUS 及MRI 增强扫描图像资料如图1 所示。

图1 一例盆腔肿块患者的CEUS 和MRI 增强扫描检查结果

表1 46 例盆腔肿块的病理类型

二、2 种方法诊断不确定性盆腔肿瘤良恶性的准确度比较

在未结合病史及肿瘤标志物的情况下，MRI增强扫描对不确定性盆腔肿块的诊断准确度高于CEUS（P ＜ 0.05），见表2。结合病史及肿瘤标志物后，2 种影像学方法诊断不确定性盆腔肿瘤良恶性的准确度比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05），见表3～5。

表2 单用CEUS 或MRI 增强扫描对盆腔肿块定性诊断能力的比较［例（%）］

表3 结合病史后CEUS 与MRI 增强扫描对盆腔肿块定性诊断能力的比较［例（%）］

三、结合病史及肿瘤标志物前后CEUS 诊断不确定性盆腔肿块良恶性的准确度比较

CEUS 在结合病史和肿瘤标志物的情况下对不确定性盆腔肿块的诊断准确度高于不结合任何病史资料，其差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表6～8。

表6 结合病史前后CEUS 对盆腔肿块定性诊断能力的比较［例（%）］

表4 结合肿瘤标志物后CEUS 与MRI 增强扫描对盆腔肿块定性诊断能力的比较［例（%）］

表5 结合病史及肿瘤标志物后CEUS 与MRI 增强扫描对盆腔肿块定性诊断能力的比较［例（%）］

讨 论

超声检查在盆腔肿块的诊断与鉴别诊断中起着非常重要的作用。IOTA 的超声SR 通过使用标准化的术语和定义描述卵巢肿瘤的良性征象和恶性征象，将卵巢肿瘤分为良性、恶性和不确定性3 类。在现有的影像检查方法中，MRI 因其成像优势被认为是不确定性盆腔肿块诊断效能较佳的影像学检查方法。CEUS 在普通超声的基础上实时动态观察病灶的微循环灌注，提高肿瘤血管形态学方面的显示，丰富了肿瘤良恶性术前评估的内容，提高盆腔肿块的诊断准确度。

表7 结合肿瘤标志物前后CEUS 对盆腔肿块定性诊断能力的比较［例（%）］

表8 结合病史及肿瘤标志物CEUS 对盆腔肿块定性诊断能力的比较［例（%）］

目前研究显示，CEUS 能较好地分辨盆腔囊实性肿块内的实性成分是有活性（有血供）的组织还是囊内出血、机化而形成的“类实性”的假象，且盆腔恶性病变CEUS 主要表现为快速增强、增强水平呈高或等增强，而盆腔良性病变则表现为增强较慢、增强水平多为低或等信号。恶性病灶的灌注特征可能与肿块内部大量新生血管生成并引起血液灌注量、血流速度等改变有关。上述CEUS的典型表现可为定性盆腔肿块提供依据。本研究基于上述良恶性肿块的血供特点，在未结合患者病史和肿瘤标志物的情况下，单用CEUS 对不确定性盆腔肿块诊断准确度为67%，低于单用MRI增强扫描的80%，分析原因可能是读取超声图片获得的信息不如超声动态扫查时获取病灶内部及周围结构的信息多，而MRI 检查对软组织对比度及分辨率比超声更具优势，可以多切面观察病灶的解剖结构和位置，多种成像参数优势辨别病灶内部的组织成分，再加上MRI 增强扫描能评估肿块内部的血供，在未结合病史资料及肿瘤标志物的情况下较CEUS 能获取更多的诊断信息。

结合患者病史后，CEUS 诊断不确定性盆腔肿块的准确度高于未结合病史的准确度，而与同样结合患者病史的MRI 增强扫描比较差异无统计学意义。因此，应重视病史信息对肿块良恶性判断的指向作用，如炎性包块。本研究中的3 例输卵管炎性包块CEUS 均表现为早期快速且不均匀的高增强。此时若未能结合患者渐进性盆腔疼痛伴发热等病史信息，往往会误诊为恶性肿块。此外，患者的年龄、月经史、主诉、专科体格检查等病史信息均可能帮助判断肿块的性质。本研究中的1 例输卵管癌，内部实性成分的CEUS 表现为增强时间与强度同步于正常子宫肌层，此时单纯通过CEUS 难以做出判断，而患者有绝经后阴道流液的病史，CEUS 与病史相结合能增强超声医师对附件肿块良恶性的诊断信心。

CEUS 结合肿瘤标志物的诊断准确度高于未结合肿瘤标志物的准确度，与MRI 增强扫描结合肿瘤标志物诊断准确度相近。盆腔恶性肿瘤患者肿瘤标志物CA125、CA199 或HE4 多有明显升高，但有时盆腔恶性肿瘤（如肉瘤）内部组织伴有较多坏死时，其CEUS 可能会表现为低增强。若脱离血清肿瘤标志物的提示，仅根据CEUS 特征判断容易造成误判。虽然本研究中也有2 例子宫内膜异位囊肿和2 例成熟畸胎瘤肿瘤标志物CA125或CA199 轻度升高，但结合其CEUS 囊内实性成分呈现无增强的特征，不难做出正确的判断。

CEUS 联合患者病史和肿瘤标志物后，其诊断准确度明显提高，本研究中其与MRI 增强扫描联合患者病史和肿瘤标志物的诊断准确度比较差异无统计学意义，提示CEUS 联合患者病史和肿瘤标志物的诊断能力足以媲美MRI 增强扫描。临床病史和血清肿瘤标志物能丰富诊断的信息量，从而提高操作者诊断信心，这种诊断效能的提升对于CEUS 更加明显。

本研究的局限性在于病例病种分布较分散，未就CEUS 与MRI 增强扫描对某一种疾病的诊断效能进行比较。另外，本研究的超声受试者工作经验均为7 年，没有与从事妇科超声检查的高年资医师进行一致性检验。目前，关于CEUS 与MRI增强扫描对盆腔不确性肿块的定性诊断及诊断效能评估等研究工作已在本单位常规展开，有望在不久的将来积累更多的病例，对本结果进行更加客观合理的分析、总结。

综上所述，不确定性盆腔肿块良恶性的判断需要紧密结合临床资料，这对于提高超声诊断效能很有帮助。相比于MRI 增强扫描，CEUS 具有操作简单、灵活、经济、实时动态观察、无辐射、可重复检查等优势。CEUS 结合患者病史及血清肿瘤标志物，对不确定性盆腔肿块的诊断准确度可与MRI 增强扫描相媲美。