陈伟

【摘要】目的：分析社区-医院一体化慢性病管理模式的运用价值。方法：采用回顾性方法分析，选取本院自2020年10月-2021年10月治疗的100例社区慢性病患者作为研究对象，比较常规管理与社区-医院一体化慢性病管理的临床效果。结果：研究组患者的血糖、血压水平与对照组相比，有显著差异（P<0.05）。结论：社区-医院一体化慢性病管理模式可提高安全用药知识掌握度，改善生活行为，提高治疗依从性，值得临床推广应用。

【关键词】社区-医院;慢性病管理模式;应用;效果

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2022）01--01

伴随着人口老龄化进程的加快，老年慢性病发病率逐年增加，已成为威胁全球人民健康的重要公共卫生问题，给个人、家庭、国家带来沉重负担。由于慢性病的病程较长，且治愈率较低，预后性较差，对慢性病的管理提出了更高要求[1]。本文现将社区-医院一体化慢性病管理模式效果报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本次所选100例社区慢性病患者来源于本院自2020年10月-2021年10月治疗的。根据管理方法分为对照组与研究组。如下表1所示：经统计分析，无显著差异（P<0.05）。纳入标准：均符合慢性病诊断标准;患者病程超过1年;临床资料完整者;自愿参与此次研究。排除标准：中途退出实验者;严重心肝肾功能障碍者;治疗禁忌症;精神病者;理解及语言障碍者;临床资料不完整者。

1.2方法

对照组：给予常规管理。

研究组：给予社区-医院一体化管理。护理方法：（1）构建慢性病管理服务团队。组织医院家庭医生、乡村医生、村委卫生干部等构建慢性病管理团队，对常住居民进行定期复诊、电话咨询及家访等，与其进行联系及交流，并开展个性化的指导，结合达标计划监督所制定的干预计划，构建慢性病咨询门诊，便于居民来咨询。（2）构建慢性病者健康自我管理小组。每月定期開展多种多样的健康教育活动，同时构建糖尿病、高血压志愿者小组，对慢性病者进行自我教育、自我管理等，使得患者充分了解糖尿病、高血压、冠心病的防治方法，同时鼓励慢性病患者之间相互沟通交流，形成互相监督的局面。每1季度组织社区内居民开展社区慢性病咨询活动，每月开展1次健康知识讲座，并制作黑板报，制作慢性病防治知识宣传手册，经电视、广播开展相应的宣传活动。（3）生活干预。加强患者的行为控制能力，结合科学行为制定饮食方案，并要求患者限盐、低热量、低脂等，并戒烟戒酒，定期监测患者血糖、血压，以免血糖升高。同时，对社区居民进行现代化干预，控制患者血压、血脂、血糖及抗血小板聚集等，尽早诊治，从而预防并发症。

1.3观察指标

观察及比较两组患者健康知识知晓度、自控能力、用药依从性。自制问卷调查，满分为100分，得分越高，表明以上三项能力越高。同时比较两组干预前后的餐后血糖（空腹血糖、餐后2小时血糖）、血压水平（舒张压、收缩压）。

1.4统计学分析

采用SPSS20.0软件展开统计学研究，计数资料用 %代表，用x2进行检验，若P<0.05，则差异存在统计学意义。

2、结果

2.1两组患者各项指标比较

见表2：研究组患者的健康知识知晓度、自控能力、治疗依从性评分更高，P<0.05，有统计学意义。

2.2两组患者干预前后的血糖及血脂水平比较

见表3：干预后，与对照组相比，研究组患者空腹血糖、餐后2小时血糖水平更低，P<0.05，有统计学意义。

2.3两组患者干预前后的血压水平比较

见表4：两组患者的SBP、DBP经统计学分析，P<0.05，有统计学意义。

3、讨论

近年来，随着人们生活水平的提高，饮食结构的变化，慢性病的发病率逐年增加，直接影响患者身心健康及生活质量。因此，以医院作为指导单位，在一体化管理组织架构下，将社区卫生服务中心作为中心，经社区卫生服务站、村卫生室实现慢性病的三级防治，构建医院-社区信息平台，实现健康电子档案，使医院对社区的服务得到延伸，使得慢性病患者得到精细化管理。此次数据调查显示：研究组患者的各项指标均优于对照组，与相关文献报道相一致[2]。

综上所述，社区-医院一体化慢性病管理模式可取得满意管理效果，建议在临床推广应用。

参考文献：

[1]朱利芳. 医院-社区-家庭一体化服务模式在慢病家庭管理中的应用[J]. 中国社区医师， 2021， 37（9）：2-3.

[2]沈岚， 张茂镕， 杨昭，等. “疾控中心-社区卫生服务中心-综合医院”糖尿病患者一体化管理模式效果分析[J]. 应用预防医学， 2021， 27（6）：4-5.