苏琛迪

(中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院检验科，河南 郑州 450000)

Graves病即毒性弥漫性甲状腺肿，是针对甲状腺滤泡细胞膜上促甲状腺激素受体(TSHR)产生抗体(TRAb)引起的一种自身免疫性疾病，是引起甲亢最常见的因素[1]。据统计[2]，Graves病发病率为20/100万～30/100万，女性患病率高于男性，常见于30～60岁。Graves病临床主要表现在甲状腺，但也包括高代谢证候群、弥漫性甲状腺肿大等，最常见症状有眼内异物感、视物不清、流泪和复视等，典型体征为突眼、眼外肌功能障碍等[3]。药物是治疗Graves病主要方法，但在停药后容易复发。甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)多见于自身免疫性疾病的甲状腺组织中[4]，不仅对甲状腺过氧化物酶活性具有较明显的抑制作用，还与甲状腺功能损伤有关。而TPOAb、TRAb水平、甲状腺体积是否能作为判断Graves病患者停药后复发指标尚在探索中。本文分析TPOAb、TRAb水平和甲状腺体积对Graves病患者停药后复发影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2019年6月至2020年8月诊治的Graves病患者130例作为观察组。纳入标准：(1)符合《内科学》中关于Graves病诊断标准；(2)接受药物治疗；(3)30～60岁；(4)病案信息完整。排除标准：(1)急性期；(2)既往甲状腺手术切除术史；(3)妊娠期、哺乳期；(4)依从性差；(5)接受放射性治疗；(6)合并恶性肿瘤。另选择同期体检健康人员130例作为对照组。观察组女87例，男43例，年龄35～60岁，平均(49.57±2.74)岁，病程3～19月，平均(10.47±2.09)月。对照组女85例，男45例，年龄30～57岁，平均(49.51±2.78)岁，病程1～20月，平均(10.47±2.08)月。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。观察组患者根据用药后是否复发分成复发组(n=47)和未复发组(n=83)。

1.2 方法

(1)TPOAb、TRAb水平检测：治疗前抽取所有受试者外周静脉血3mL，离心处理后，使用全自动生化分析仪及其相关配套试剂盒检测TPOAb、TRAb水平。TPOAb阳性标准：>12IU/mL。TRAb阳性标准：>1.75 IU/mL。(2)甲状腺体积检查：治疗前超声检查受试者的甲状腺体积。

1.3 评价指标

(1)比较两组患者TPOAb、TRAb水平和甲状腺体积；(2)比较复发和未复发患者TPOAb、TRAb水平和甲状腺体积；(3)分析TPOAb、TRAb水平和甲状腺体积对Graves病患者停药后复发的预测价值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组TPOAb、TRAb水平和甲状腺体积比较

观察组患者TPOAb、TRAb水平高于对照组(P<0.05)，甲状腺体积大于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者患者TPOAb、TRAb水平和甲状腺体积比较

2.2 复发和未复发患者TPOAb、TRAb水平和甲状腺体积比较

复发组患者TPOAb、TRAb水平高于未复发组(P<0.05)，甲状腺体积大于未复发组(P<0.05)。见表2。

表2 复发和未复发患者TPOAb、TRAb水平和甲状腺体积比较

2.3 复发和未复发患者TPOAb、TRAb阳性率比较

未复发组患者TPOAb、TRAb阳性率低于复发组患者(P<0.05)。见表3。

表3 复发和未复发患者TPOAb、TRAb阳性率比较[n(%)]

3 讨论

Graves病发生机制较复杂，其发生具有明显的家族聚集性，其中基因所致的自身免疫疾病占70%[5-6]。因此，遗传因素在本病发生和发展中起到重要作用[7-10]。免疫因素是Graves病发生和发展的核心因素。以往研究认为[11]，体液和细胞免疫机制单独参与了Graves病发，且相互作用，共同激活抗原递呈细胞，调节T细胞的定向分化。T细胞亚群失衡会导致甲状腺功能改变，促使甲状腺腺功能损伤和甲状腺体积增大[6,12]。甲状腺由甲状腺滤泡上皮细胞合成，可通过分泌和旁分泌调节甲状腺细胞增殖，增加甲状腺DNA合成，促使其增殖，导致其肿大[13]。免疫因素参与了甲状腺体积变化，免疫功能紊乱会导致甲状腺功能失调，促使甲状腺体积增加。

甲状腺肿大程度一般被认为是影响Graves病治疗后复发的重要因素。严重的甲状腺肿大提示甲状腺血流供应丰富，是Graves病患者药物治疗难度增加的主要因素之一。汤进等[14]研究发现，Graves病患者发病初期甲状腺明显肿大，甲状腺激素比值显著升高后停药复发率也会增加。一项随访5年研究发现，初次发病不同甲状腺体积的患者中治疗前甲状腺无或仅轻度肿大的患者经长期治疗后缓解率明显高于甲状腺中度肿大患者。Graves病患者机体免疫功能紊乱，属于一种器官特异性的自身免疫性疾病。在遗传、易感基础上，不良环境因素会激活人体内免疫系统，但T淋巴细胞数据减少和功能缺陷会使得B淋巴细胞产生一系列的抗甲状腺抗体，包括TPOAb。甲状腺过氧化酶和甲状腺球蛋白都经甲状腺合成和分泌。人体在正常生理状态下外周血液中含量较低，当甲状腺发生病理变化时，会导致滤泡细胞结构受损，且受损程度与滤泡细胞结构受损程度有关[15]。甲状腺过氧化酶不断向外周血液中渗漏，刺激机体免疫系统产生相关抗体，即TPOAb。因此，TPOAb高表达预示甲状腺过氧化酶水平增加，滤泡细胞结构受损，甲状腺机体增大。TRAb属于一种能与促甲状腺素受体结合的自身抗体，在T淋巴细胞和TPOAb因子参与下，在甲状腺B淋巴细胞合成。当各种原因导致的人体甲状腺疾病时候，TRAb能与甲状腺滤泡膜上的TSH受体相结合，促使腺苷环化酶活化，促使甲状腺滤泡增生，导致甲状腺细胞摄碘能力增加，最终导致甲亢，促使甲状腺体积增加。本文结果显示，Graves病观察组患者TPOAb、TRAb水平高于健康对照组，且甲状腺体积大于健康对照组。分析原因是：Graves病患者机体T细胞分泌紊乱，导致TPOAb、TRAb大量释放，促使甲状腺滤泡膜受损，导致甲状腺细胞摄碘能力增加，从而增加了甲状腺体积。本文还发现，复发组TPOAb、TRAb水平明显高于未复发组，甲状腺体积也明显大于未复发组，未复发组TPOAb、TRAb阳性率低于复发组，提示疾病复发可能与治疗前TPOAb、TRAb水平和甲状腺体积有关，分析原因是：治疗前TPOAb、TRAb水平越高，预示甲状腺功能亢进越严重，甲状腺滤泡膜损伤越明显，机体免疫机能受损严重，导致病情越严重，而甲状腺体积越高，提示甲状腺疾病越严重。这些因素均影响治疗效果，不利于预后。Graves病患者停药后复发不仅会导致病情加重，还会增加后续治疗难度。因此，分析Graves病患者停药后复发影响因素尤为迫切。抗甲状腺治疗药物作为治疗Graves病常用药物，其不足之处是缓解率不理想，停药后复发率高达50%。而治疗前TPOAb、TRAb水平高表达、阳性率高和甲状腺体积大的患者治疗难度较大，如不能给予个性化治疗，其治疗后复发风险会显著增加。

综上所述，Graves病患者停药后复发率较高，治疗前TPOAb、TRAb水平高表达、阳性率高和甲状腺体积大指标对判断Graves病患者停药后复发风险有重要意义。