吴玉芳

（江苏省南通市海门区中医院，江苏 南通 226100）

近年来，剖宫产率呈升高趋势，瘢痕子宫合并早孕的比率随之升高，人工流产操作难度大，易发生临床并发症，因此，临床多采用药物流产[1]。瘢痕子宫是育龄女性进行药物流产的适应证之一，由于患者体内存在子宫瘢痕、血管神经损伤及身体机能组织粘连，导致患者子宫部位及形态改变，从而引发连锁反应，影响瘢痕子宫药物流产效果，延长流产后出血时间[2-3]。常规剂量的米非司酮并不能完全排出绒毛及蜕膜。既往研究发现，米索前列醇能有效减少药物流产后的出血量，积极控制临床并发症，已广泛应用于瘢痕子宫患者药物流产中[4]。但不同剂量的米索前列醇疗效不同，若剂量不当，会增加出血量，降低流产率，并发生腹泻等多种不良反应，影响预后。基于此，本研究旨在探究不同剂量米索前列醇终止瘢痕子宫妊娠的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2020年12月于本院自愿药物流产的76例瘢痕子宫育龄女性作为研究对象，按随机数字表法分为对照组与研究组，每组38例。对照组年龄25～40岁，平均（31.58±3.24）岁；剖宫产至本次妊娠时间1～6年，平均（3.51±1.03）年；孕囊直径8～24 mm，平均（15.78±4.42）mm；孕龄5～7周，平均（5.67±1.38）周；剖宫产次数：1次14例，2次24例。研究组年龄25～39岁，平均（30.97±3.18）岁；剖宫产至本次妊娠时间1～6年，平均（3.62±1.07）年；孕囊直径8～23 mm，平均（15.62±4.37）mm；孕龄5～7周，平均（5.84±1.43）周；剖宫产次数：1次16例，2次22例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：经检查均为正常的宫内妊娠；自愿要求终止妊娠；孕龄≤7周；孕囊直径≤25 mm；孕囊着床部位距子宫原手术切口＞1.5 cm；均对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：合并严重子宫妊娠并发症者；对本研究所用药物存在过敏反应者；凝血功能异常者；心肝肺等重要脏器功能严重不足者。

1.3 方法 给予两组米非司酮（华润紫竹药业有限公司，国药准字H10950003，规格：25 mg）治疗，首次服用剂量50 mg，随后调整剂量为每次25 mg，每隔12 h服用1次，共4次，服药总剂量为150 mg。对照组在口服米非司酮后第3天晨服米索前列醇（上海新华联制药有限公司，国药准字H20094136，规格：0.2 mg）0.6 mg，指导患者卧床休息1～2 h，密切观察4～6 h。研究组在口服米非司酮后第3天晨服0.6 mg米索前列醇，间隔4 h后再服用0.2 mg，于药物治疗的第4、5天早晨再服用0.2 mg米索前列醇，服药总剂量为1.2 mg。医护人员密切关注患者服药后的反应，患者根据自身情况复诊，若7 d后仍无效果，需采取手术方法终止妊娠。

1.4 观察指标 ①比较两组出血时间及出血量。②流产效果：完全流产，7 d后孕囊排出，出血逐渐停止，B超检查宫内无残留物；不完全流产，7 d后未见孕囊排出，14 d后B超检查宫内有组织残留；失败，7 d后无孕囊排出，B超检查宫内有孕囊或胚胎发育停止，需手术终止妊娠。③不良反应：包括呕吐、腹泻、皮疹。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组出血时间及出血量比较 研究组出血时间为（9.63±2.75）d，短于对照组的（14.27±3.18）d；差异有统计学意义（t=6.804，P=0.000）。研究组出血量≤月经量发生率为92.10%（35/38），高于对照组的71.05%（27/38），差异有统计学意义（χ2=5.604，P=0.000）。

2.2 两组流产效果比较 研究组完全流产率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组流产效果比较[n（%）]

2.3 两组不良反应发生率比较 两组不良反应发生率比较差异无统计学意义，见表2。

表2 两组不良反应发生率比较[n（%）]

3 讨论

瘢痕子宫患者在进行药物流产过程中，由于存在子宫瘢痕血管神经损伤、周围组织粘连等因素，使子宫解剖位置、形态发生改变，影响流产效果，同时，会造成流产后大出血情况，严重影响患者身心健康[5-6]。米非司酮通过竞争性与孕酮受体结合，促使绒毛及蜕膜变性坏死，大量释放内源性前列腺素，以达到药物流产终止早孕的目的，但不能完全排出绒毛和蜕膜，影响流产效果，延长出血时间。临床多采用联合用药以增强药物流产效果，但常规剂量的米索前列醇不能完全排出绒毛及蜕膜，增加不完全流产率，加之流产后出血量多，出血时间长，威胁患者身体健康。有研究[7]发现，长时间出血可引发子宫内膜炎、贫血等并发症，影响预后。

本研究结果显示，研究组出血时间短于对照组的，出血量≤月经量发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义，表明适当增加米索前列醇的用药次数及总用药剂量能有效缩短瘢痕子宫药物流产患者出血时间，降低出血量，提高完全流产率，减少用药后的不良反应。米非司酮属受体水平孕酮对抗剂，通过作用于早孕的蜕膜，抑制蜕膜细胞蛋白合成，溶解网状纤维，引发宫缩，提高内源性前列腺素，引起节律性子宫收缩，具有终止妊娠的效果[8-9]。当米非司酮用量较少时，不足以与全部孕激素受体结合，部分绒毛未松动，导致不完全流产或流产失败，同时，宫内残留物未完全脱落，影响子宫内膜的再生，延长出血时间，从而引发贫血等并发症。米索前列醇是前列腺素衍生物，能兴奋子宫肌，抑制宫颈胶原的合成，软化和扩张宫颈，以达到终止妊娠的效果[10]。但米索前列醇并不直接作用于孕囊，蜕膜变性不均匀，患者对药物吸收代谢的快慢、体内孕酮受体的多少影响蜕膜产生变性的程度，且受内源性前列腺素水平影响，出血时间及出血量存在个体差异。患者在服用米非司酮进行药物流产过程中，在原有的米索前列醇用药剂量基础上适当增加用药剂量及服用次数，可使孕酮活性与前列腺素活性失衡，从而发挥控制出血量及出血时间的作用，终止早孕效果更显著。由于患者蜕膜上的孕激素受体未被完全占据，导致蜕膜未同步剥离及脱落，影响子宫内膜的再生，严重者延长阴道流血时间，继发感染、不孕等不良后果。适当增加米索前列醇用药剂量及服用次数后，可与全部孕激素受体充分结合，以便完全剥离宫壁上的绒毛及蜕膜，提高完全流产率，同时，能促使子宫内膜再生，达到修复宫腔内膜的效果，可引起子宫收缩，缩短出血时间，减少出血量。由于患者在用药物流产过程可能出现严重流血的情况，且主要发生于子宫瘢痕处，因此，在开始进行米索前列醇用药前做好全面B超检查工作，可有效避免后期出现不良反应，提高瘢痕子宫药物流产安全性。

综上所述，针对瘢痕子宫药物流产患者增加米索前列醇的用药次数及总用药剂量，能控制出血量，缩短出血时间，提高完全流产率，保障用药安全性。