刘航，胡志朝，张锦纯，付永纯，龙婷

（北京怀柔医院肝胆外科，北京 101400）

急性胆囊炎为外科常见急腹症，老年危重症患者机体免疫力较弱，胆囊炎症状如不及时控制可发展为全身感染，导致脓毒症形成，危及患者生命[1-3]，且患者多合并多器官功能异常，导致该类患者通常不具备急诊外科手术治疗条件，手术及麻醉风险均较大。临床上对该类老龄急性胆囊炎高危患者，常采取超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（ultrasound-guided percutaneous transhepafic gallbladder drainage，UG-PTGD）治疗，以迅速降低胆囊内压力，有效引流胆汁，缓解腹痛、发热等临床症状，减少胆囊化脓穿孔及脓毒症等严重并发症发生的可能[4-6]，为择期手术创造条件。本研究旨在探讨UGPTGD减轻老年急性胆囊炎患者感染程度及临床症状的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2021年10月本院收治的36例老年急性胆囊炎患者作为研究对象，其中男15例，女21例；年龄62～93岁，平均年龄（78.3±7.9）岁，所有患者均有明显的右上腹疼痛不适症状，23例患者合并发热、恶心呕吐等消化道不适症状。所有患者均经腹部超声或腹部CT检查证实为急性胆囊炎，其中24例患者为胆囊结石伴急性胆囊炎，伴不同程度的胆囊颈管、胆囊壶腹梗阻症状；12例患者为非结石性胆囊炎；所有患者均有不同程度的胆囊壁增厚（0.3～1.0 cm）；所有患者均合并有不同程度的多脏器基础病变，其中脑血管疾病及后遗症9例；心血管系统疾病21例；2型糖尿病或2型糖尿病酮症16例；呼吸系统疾病7例，肾功能不全4例。合并2项及以上者31例，手术麻醉风险较高（ASAIII级以上）[7]。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 根据TG13分级（2013东京指南）[8]，患者均为Ⅱ级及以上；所有患者入院后行UG-PTGD治疗；所有患者家属均签署知情同意书。排除标准：单纯行保守治疗或行胆囊切除手术治疗的高龄急性胆囊炎患者。

1.3 方法 所有患者均于入院48 h内进行局部麻醉，于超声引导下行UG-PTGD，操作过程由超声科医师与临床医师共同完成，引流管为猪尾引流管（8 Fr×300 mm），手术过程均顺利，成功置管引流，未出现出血、胆汁漏等并发症。术后56 h，不慎脱管1例，但未出现胆漏等并发症。术前8～12 h完成血常规、降钙素原（procalcitonin，PCT）检查，术后24 h复查血常规及PCT，由本院检验科完成。入院时及术后24 h完善患者数字评分法（numerical rating scale，NRS）评分。

1.4 观察指标 比较患者手术前后血清PCT、白细胞表达水平及中性粒细胞百分比、NRS评分。NRS评分量表分为轻度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10分）3个等级。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以“±s”表示，组间比较采用t检验，非正态分布的计量资料用中位数（四分位数间距）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用非参数检验，计数资料用[n（%）]表示，等级资料采用Z检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术前后PCT水平比较 术后，患者血清PCT水平为2.31（0.59，6.39）μg/L，明显低于术前的3.00（0.73，9.61）μg/L，差异有统计学意义（Z=-2.451，P=0.014）。其中32例患者血清中PCT表达水平较术前下降，4例患者PCT水平较术前继续升高。

2.2 患者手术前后白细胞表达水平比较 术后，患者外周血白细胞表达水平为（8.84±3.42）×109/L，明显低于术前的（11.66±4.39）×109/L，差异有统计学意义（t=-3.041，P=0.003）。其中30例患者外周血白细胞表达水平明显降低，6例患者白细胞表达水平高于术前。

2.3 患者手术前后中性粒细胞百分比比较 术后，患者外周血中性粒细胞表达水平为（76.27±9.18）%，明显低于术前的（84.63±6.14）%，差异有统计学意义（t=4.425，P=0.00）。其中31例患者外周血中性粒细胞表达水平较术前明显降低，5例患者中性粒细胞表达水平高于术前。

2.4 患者手术前后疼痛程度比较 术后，患者NRS评分低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），疼痛程度明显减轻，仅2例自觉疼痛无缓解，2例自觉腹痛继续加重，见表1。

表1 患者手术前后疼痛程度比较Table 1 Comparison of pain levels in patients before and after surgery

3 讨论

急性胆囊炎若治疗不及时可导致胆囊化脓穿孔，甚至可发展为全身感染，严重威胁患者的生命安全[1]。尤其是老年患者，常合并多系统疾病，导致感染发展迅速，更易引发严重并发症[2-3]。本院地处山区，特殊的地理环境及经济文化因素导致本区域部分老年患者通常因就诊不便而耽误病情，错过最佳就诊时间，导致胆囊炎症加重而继发全身严重感染，而该类患者又多合并一种甚至多种心肺疾病，就诊时通常已不具备急诊手术条件，此时，UG-PTGD术成为一种过渡性治疗手段。

通过UG-PTGD建立有效的胆汁引流，可迅速降低胆囊张力，有效地缓解腹痛不适症状。本研究结果显示，术后，患者NRS评分低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），疼痛程度明显减轻。胆囊内压力的升高是胆囊由单纯性胆囊炎发展至化脓、坏疽性胆囊炎等病理过程的重要因素，胆囊内压力减小降低了胆囊继发化脓穿孔的发生率，也在一定程度上减少了细菌经胆囊黏膜进入血液循环的可能性，避免胆源性全身感染的进行性加重，减少脓毒症等严重并发症发生的可能。

临床中外周血白细胞、中性粒细胞表达水平是反映机体感染程度的基本指标，通常外周血白细胞表达水平的高低反映机体感染严重程度，中性粒细胞表达水平则主要反映机体细菌感染程度[9-10]。本研究结果显示，术后，患者外周血白细胞表达水平为（8.84±3.42）×109/L，明显低于术前的（11.66±4.39）×109/L，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后，患者外周血中性粒细胞百分比为（76.27±9.18）%，明显低于术前的（84.63±6.14）%，差异有统计学意义（P＜0.05），表明经PTGD治疗后，患者机体感染程度明显减轻。PCT是一种蛋白质，严重的细菌感染使其在血浆中表达水平明显升高[11]，与感染的发生及转归过程密切相关，可准确评估感染的治疗效果，且其表达不受已存在的肿瘤、变态反应或自身免疫性疾病的影响[12-13]，在临床中应用广泛。本研究结果还显示，术后，患者血清PCT水平为2.31（0.59，6.39）μg/L，明显低于术前的3.00（0.73，9.61）μg/L，差异有统计学意义（P＜0.05），说明UG-PTGD可一定程度上缓解机体的炎症反应，结合患者机体外周血白细胞及中性粒细胞表达水平的变化趋势，表明其可改善机体感染状态。治疗过程中，应针对患者的具体情况给予综合性、个体化的治疗，合理选择抗生素，进行基础疾病的治疗对改善患者预后具有重要意义。根据2013年胆道感染诊疗指南，在无细菌培养及药敏结果条件下多选择头孢三代联合厌氧菌抗感染治疗。

UG-PTGD术是缓解老龄高危急性胆囊炎患者症状，控制感染的过渡性治疗方法，胆囊引流管拔除后仍有再发急性胆囊炎可能[14]。有实践[15-16]证明，该类患者在UG-PTGD术后胆囊急性炎症期后，经充分的术前评估及准备，联合腹腔镜下或开腹胆囊切除术能取得满意的治疗效果。随着各级医疗机构腹腔镜技术开展和腹腔镜操作技术的提高，麻醉及重症医学的发展，急诊行手术治疗切除胆囊的可能性也逐渐提高。