林润琼，李 峰，曾妙容，朱珊珊

流浪精神病病人是一类具有特殊性的精神疾病病人，具有缺乏家属监管与照护、流动性大等特征。统计数据显示，我国重型精神病病人有1 600万例，其中流浪精神病病人占比达20%～40%[1-2]。因缺乏家庭与社会支持，加之心理病理症状影响，流浪精神病病人存在无法预测的暴力行为，对社会安全威胁极大[3]。同时，因长期流浪、缺乏有效监管，流浪病人对社会或其他组织缺乏信任感，住院期治疗、护理依从性较差，对临床护理提出了较高要求[4]。现有文献对流浪精神病病人的研究多集中于肇事肇祸行为风险、救助管理现状，缺乏对专科护理管理的关注，难以为临床护理质量改进提供依据。本研究采用德尔菲法构建精神科流浪精神病病人专科护理质量评价敏感指标，并探究其应用效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我院精神科2019年10月—2021年10月收治的100例流浪精神病病人为研究对象。纳入标准：符合精神和行为障碍诊断标准(ICD-10)；由各救助站、民警送至医院；有明显流浪特征，且流浪时间超过1个月；随身带有身份材料，或经民警查询获得相关资料。排除标准：合并重要脏器功能异常；合并心脑血管疾病、恶性肿瘤等重大疾病。将病人分为对照组、观察组，每组50例。对照组：男34例，女16例；年龄(40.32±5.35)岁；病程(3.41±1.28)年；疾病类型：情感性精神障碍20例，器质性精神障碍18例，其他精神疾病12例；入院简明精神病量表(BPRS)评分(110.43±3.28)分。观察组：男32例，女18例；年龄(41.23±5.02)岁；病程(3.50±1.19)年；疾病类型：情感性精神障碍18例，器质性精神障碍20例，其他精神疾病12例；BPRS评分(109.48±3.40)分。两组病人性别、年龄、病程、疾病类型、BPRS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 对照组采取常规护理管理，即根据精神科专科护理制度、精神疾病护理指南制订护士培训方案，以课堂教学、演示操作2种方式开展培训，并通过主题情景模拟进行考核，合格者即可参与临床护理；编制临床护理路径表，所涉护理项目有生活护理、饮食护理、作息护理、躯体护理、心理护理及用药指导，护理人员根据路径表开展临床护理，并详细记录护理执行情况及反馈意见，科室护士长据表对护士工作表现进行评价，并制订护理改进方案，督促护士执行。观察组在对照组基础上应用护理质量敏感指标，具体如下。

1.2.1 遴选护理质量敏感指标

1.2.1.1 确定研究问题 研究遵循PICO模式确定研究问题，P指特定人群，I指干预或暴露，C指用于比较的另一种干预，O指结局。本研究中P为精神科流浪精神病病人，I为护理质量或护理质量评价，O为指标、敏感指标，研究无对照组，故无C[5]。

1.2.1.2 文献检索策略 研究人员通过文献检索筛选护理质量敏感指标，计算机检索数据库有CNKI、CBM、PubMed、Medline、万方数据库、维普数据库、Science Direct等，中文检索策略为(精神科or流浪精神病病人or精神病病人)and(护理质量or护理质量评价)and(敏感指标or评价指标or指标体系)，英文检索策略为(psychiatry or wandering mental patients or psychiatric patients)and(care quality or evaluation of nursing quality)and(sensitive index or evaluation index or index system)；检索时间：2017年1月至2021年。

1.2.1.3 文献筛选标准 纳入标准：研究内容涉及精神病病人、流浪精神病病人或精神科护理质量评价或护理敏感指标；文献类型有调查性研究、综述、对照试验、专家小组建议等；文献语言为中英文。排除标准：内容重复或相似文献；指标单一或指标介绍不完整。

1.2.1.4 文献及指标筛选结果 研究经文献检索、筛选得到合格文献共26篇，通过对文献的阅读提取得到一级指标3个，二级指标10个，三级指标32个。

1.2.2 设计专家函询问卷

1.2.2.1 设计首轮专家函询问卷 研究参照其他文献设计第一轮函询问卷，分为2部分：第一部分包括研究背景介绍、研究意义及填写要求说明、指标评分表，指标评分表包括文献筛选所得一级、二级、三级指标，每个指标下设有不重要、一般、比较重要、重要、非常重要，对应赋值为1～5分，专家综合各方面判断依据对指标重要性进行评价；第二部分包括基础信息、熟悉程度、判断依据，基础信息有专家性别、年龄、工龄、职称、学历等，熟悉程度包含完全不熟悉、不熟悉、比较熟悉、熟悉、很熟悉5个选项，对应分值分别为0.2分、0.4分、0.6分、0.8分、1.0分，判断依据有“理论分析、临床经验、直觉、国内外参考文献”4个维度，每维度对应“强、中、弱”3项[6-7]。

1.2.2.2 制定指标剔除标准 重要性评分小于4分，变异系数大于0.25，满分率小于30%。

1.2.3 成立函询专家组 ①专家遴选标准：本科及以上学历；精神科工作年限≥10年；中级职称及以上；表示对研究内容有兴趣；能积极参与函询。②专家基本情况：共选出函询专家12人，其中男3人，女9人；年龄(38.20±5.28)岁；本科9人，硕士及以上3人；工作年限(13.25±2.04)年；中级10人，副高级或高级2人。

1.2.4 开展德尔菲法专家函询 考虑函询便利性、隐匿性，结合函询专家要求，确定函询方式为电子邮件，函询周期为1周；本研究专家函询共有3轮，第1轮为开放式函询，第2轮为评价式函询，第3轮为审核式函询，研究人员通过电子邮件向专家发送函询问卷，并以短信或微信消息通知其下载邮件、填写问卷，1周后对返回问卷内容进行整理，统计指标重要性评分、变异系数、专家意见，据此对指标进行修订，并采用修订后指标替换原问卷中“指标评分表”内容，即可得到下一轮函询问卷；3轮函询结束后研究人员对指标进行整理，据此构建精神科流浪精神病病人专科护理质量敏感指标体系。

1.2.5 应用护理质量敏感指标 研究在观察组护理管理中应用精神科流浪精神病病人专科护理质量敏感指标，以护理质量敏感指标为依据完善护理制度、制定护士教育培训方案；同时，根据护理质量评价敏感指标体系中过程指标完善临床护理方案，细化护理评估及安全管理内容，规范临床护理流程及操作，并以此为依据对临床护理进行评价，及时明确临床护理问题，提出改进方法，以促进临床护理质量改进。

1.3 评价指标

1.3.1 病情状况 干预1个月后采用BPRS量表对流浪精神病病人病情状况进行评估，该量表共有5个维度，分别为焦虑抑郁(4个条目)、敌对猜疑(3个条目)、缺乏活力(4个条目)、激活性(3个条目)、思维障碍(4个条目)，共有18个条目，均采取7级评分法，包括“无症状”“可疑”“轻度”“中度”“偏重度”“重度”“极重度”7级，对应分值1～7分，量表总分为18～126分，评分越高则病情越严重[8-9]。

1.3.2 护理质量 干预1个月后采用自制的流浪精神病病人专科护理质量评价量表进行评价，量表有4个维度，分别为护理评估、临床护理、安全管理及健康教育，共有22个条目，均采取5级评分法，包括“差”“一般”“较好”“好”“非常好”5个级别，对应分值1～5分，总分为22～110分，评分越高则护理质量越好[10-11]。

2 结果

2.1 德尔菲法专家函询结果

2.1.1 函询专家情况 ①函询积极性：采用问卷回收率评价函询积极性，第1轮、第2轮、第3轮函询发放问卷均为12份，回收有效问卷共12份，问卷回收率为100%，积极性系数为1.000。②专家权威度：专家权威度(Cr)=[熟悉程度(Cs)+判断依据(Ca)]/2[12-13]，第1轮、第2轮函询熟悉程度(Cs)均为0.902、判断依据(Ca)分别为0.840和0.862，则第1轮、第2轮专家权威度分别为0.871和0.882。

2.1.2 函询意见协调度 采用肯德尔和谐系数Kendall′s W评价函询意见协调程度，研究第1轮、第2轮函询意见Kendall′s W分别为0.330和0.360，有显著性差异(P<0.001)。

2.1.3 护理质量敏感指标函询结果 研究经3轮函询，结合专家意见对指标进行筛选、修订后得到一级指标3个，二级指标8个，三级指标27个，指标重要性评分为4.00～4.66分，变异系数为0.043～0.115，见表1。

表1 精神科流浪精神病病人专科护理质量敏感指标及其重要性评分、变异系数

2.2 两组病人BPRS评分比较(见表2)

表2 两组病人BPRS评分比较 单位：分

2.3 两组病人临床护理质量比较(见表3)

表3 两组病人临床护理质量比较 单位：分

3 讨论

3.1 精神科流浪精神病病人专科护理质量敏感指标具有科学性 研究查阅了相关文献，结合国内精神科流浪精神病病人护理现状，遴选流浪精神病病人专科护理质量评价敏感指标，并构建护理质量评价敏感指标体系雏形；通过3轮德尔菲法专家函询对初选指标进行数次筛选、修订，最终确立了护理质量评价敏感指标体系，促使评价指标体系逐渐得到完善，构建过程科学。研究选取高年资护士12人组建函询专家组，调查数据显示，函询专家积极性系数为1.00，而一般认为专家积极性系数大于0.70[14-15]，则专家积极性较高，提示函询专家积极性高；研究第1轮、第2轮专家权威度分别为0.871和0.882，提示函询专家具有权威性，肯定了函询结果的可靠性。研究经3轮专家函询筛选所得指标重要性评分均大于4.00分，变异系数均小于0.25，提示函询专家意见集中度高，而函询意见协调度系数分别0.330和0.360，且χ2检验显示P值均为0.000，提示函询意见协调程度高，表明函询结果可靠[16-17]。

3.2 精神科流浪精神病病人专科护理质量敏感指标应用效果评价 研究结果显示，观察组病人BPRS量表各维度评分均低于对照组(P<0.05)，观察组病人护理质量评分均高于对照组(P<0.05)。研究构建的精神科流浪精神病病人专科护理质量敏感指标体系包含结构指标、过程指标、结果指标3个一级指标，结构指标包含护理制度、护士管理2个二级指标，能强化护理制度落实与护士管理培训，对护理质量提高有促进作用；研究过程指标下设护理评估、临床护理、安全管理、健康教育4个二级指标，其中护理评估包含生物学因素评估、症状评估、危险行为评估、心理社会因素评估，能实现对病人病情的有效评估，加之“心理护理”“睡眠护理”“功能训练”“服药管理”“物理治疗”，能强化临床治疗效果，改善病人机体功能，可消除焦虑抑郁、缓解思维障碍，对病情恢复有促进作用[18-19]；同时，通过“安全风险评估分级”能明确流浪精神病病人住院期危险行为发生风险，据此分级，并开展安全巡视管理、保护性约束与隔离管理，能减少跌倒、自伤等危险行为，改善安全管理质量。崔亚萍等[20-21]研究显示，精神科护理不良事件发生率达到了30.40%，其中跌倒、坠床、自伤事件占比大，且精神科护士安全管理认知、行为水平仍有待提高，主要表现在安全风险评估分级、保护性约束与隔离管理等方面，故需加强护理培训、完善相关管理制度。此外，研究将“病情恢复”“社会功能”“专科护理质量”等3级指标纳入结果指标，为临床护理评价提供参考指标，为临床护理质量改进提供依据，有助于提高流浪精神病病人专科护理质量[22]。

综上所述，护理质量敏感指标在精神科流浪精神病病人专科护理中的应用，能改进护理质量，促进病人病情恢复。