汪丽，毛燕

甘肃省人民医院妇产科，甘肃兰州 730000

子宫内膜癌是女性常见生殖道恶性肿瘤， 其发病率占妇科全身恶性肿瘤的6%～9%[1]。 近年来，受生活水平提高、肥胖和糖尿病发病增多等因素影响，子宫内膜癌的发病率呈上升趋势[2]。 全面分期手术是目前治疗早期子宫内膜癌的主要术式[3]，手术是否安全有效是影响患者预后及生活质量的关键[4]。 微创手术因其创伤小、能更充分暴露、术后并发症少和临床疗效更佳等优势现已受到患者和临床医师的广泛认可。 传统腹腔镜灵活性较差、 视野不清晰，且学习曲线较长[5]。 达芬奇机器人手术系统（Da Vinci surgical system，DVSS） 具备更为先进的裸眼立体视野，手术操作机械拥有7 个自由度， 同时能克服人手抖动的稳定系统，在微创外科领域的应用日益广泛[6-7]。 但上述两种术式在手术治疗效果、术后恢复、并发症以及复发率等方面孰优孰劣仍待进一步明确。 该研究以2017 年1 月—2018 年12 月在该院行全面分期手术的108 例子宫内膜癌患者为研究对象， 对比分析两种不同术式在子宫内膜癌治疗中的应用效果，旨在为临床术式选择提供依据。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院行全面分期手术的子宫内膜癌患者108 例为研究对象，纳入标准：①经术前病理活检确诊；②具备手术指征，患者一般情况尚可，均行全面分期手术；③无盆腔手术史且术区无重度粘连； ④患者及其家属知情同意。 排除标准：①经病理学或影像学检查提示出现远处转移者；②术前行辅助化疗者；③存在手术禁忌者；④中转开腹者；⑤伴自身免疫性疾病、严重心肺功能障碍、严重肝肾功能异常、凝血功能障碍或其他系统恶性肿瘤者。 依据不同手术治疗方案分为观察组（52 例）与对照组（56例）。观察组年龄25～70 岁， 平均 （51.37±9.44） 岁； 体质指数(body mass index,BMI)：20～28 kg/m2，平均（24.25±3.59）kg/m2；国际妇产科联盟（FIHO）分期：Ⅰ期46 例，Ⅱ期6 例。 对照组24～70 岁，平均（52.04±9.38）岁；BMI：19～28 kg/m2，平均（23.86±3.71）kg/m2；FIHO 分期：Ⅰ期49 例，Ⅱ期7 例。 两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 具有可比性。 该研究经该院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者术前均开展常规检查（包括血常规、凝血、输血、免疫、肝肾功能、肿瘤标记物、胸腹部CT 和泌尿系彩超等检查）：两组术前肠道准备、麻醉、围术期用药、围术期护理和术者均一致， 手术医师具备手术资格和丰富的腔镜下手术操作经验。 观察组行达芬奇机器人手术系统手术：患者取膀胱截石位，安置肩托并经全面气管插管后，患者取头高脚低位，给予消毒铺巾、留置尿管。 选择气腹针穿刺点（腹正中线，脐上4 cm 左侧2 cm）后建立气腹，自穿刺点插入机器人12 mm Trocar 作镜头孔，直视下观察腹腔内情况，如无邻近脏器粘连则于脐两侧（左右平脐旁）10 cm 处置入8 mm 穿刺Trocar 作为机械臂操作孔，后于右侧操作孔与镜孔连线中点朝上 （2～3 cm 处） 置入10 mm Trocar 作为操作辅助孔。将机械臂系统移至左侧床旁，待机械臂与穿刺Trocar 对接成功后调整镜头位置，1、2 号机械臂分别置入单极电剪与双极器械。于腹腔镜下放置举宫器，以免穿孔。对照组行传统腹腔镜手术：以常规4孔法实施手术， 两组手术步骤及质量控制均依据相关标准实施。

1.3 观察指标

①记录两组手术及相关恢复指标， 主要包括手术时间、术中失血量、清扫淋巴结数量、肛门排气时间、尿管留置时间和住院时间；②并发症：统计两组下肢静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）、肠梗阻、淋巴囊肿、发生情况；③复发：随访1～2 年统计两组复发率。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，采用t 检验；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术及恢复指标比较

观察组术中失血量少于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），清扫淋巴结数量多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），肛门排气时间、尿管留置时间和住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术及恢复指标比较（±s)Table 1 Comparison of surgical and recovery indicators between the two groups （±s)

表1 两组患者手术及恢复指标比较（±s)Table 1 Comparison of surgical and recovery indicators between the two groups （±s)

组别观察组（n=52）对照组（n=56）t 值P 值手术时间（min）失血量（mL）淋巴结（枚）肛门排气（d）尿管留置（d） 住院时间（d）165.79±36.28 172.42±40.52 0.893 0.374 182.51±23.72 226.28±30.20 8.333＜0.001 29.53±8.12 22.67±9.34 4.060＜0.001 2.98±0.85 3.47±0.91 2.886 0.005 4.87±1.56 6.02±1.67 3.691＜0.001 8.23±2.05 9.76±3.11 2.994 0.003

2.2 两组患者并发症与复发率比较

术后观察组与对照组并发症发生率 （5.77% vs 7.14%）比较，但差异无统计学意义（P＞0.05）。 定期随访1～2 年后，观察组无瘤存活49 例，复发3 例；对照组无瘤存活54 例， 复发2 例， 两组复发率对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者并发症发生率与复发率比较[n(%)]Table 2 Comparison of complication rates and recurrence rates between the two groups [n(%)]

3 讨论

手术是治疗子宫内膜癌的主要手段， 其中开腹手术作为传统术式创伤性较大，围术期并发症较多，术后恢复较慢[8]；常规腹腔镜手术具有微创、并发症少等优势，但也存在学习曲线长、无法消除手震颤和二维图像等局限[9-10]。手术机器人的出现为临床治疗该病提供了一种新的思路，具有技术较易掌握、切口小、失血量少和术后恢复较快等特点[11]，可弥补以上术式的不足，其中DVSS 的优势主要体现在以下几方面： ①可实现高分辨率的三维立体成像， 因而能显著提升精度与辨别能力； ②图像可放大10~15 倍，可保证视野清晰，提高操作准确性；③该系统所采用的EndoWrist 腹腔镜器械活动范围更大（拥有7 个自由度），灵活性也更高；④可经软件有效滤除人手震颤，保证操作稳定性，最大程度降低手术操作风险；⑤采用该系统手术便于术者操作， 减轻疲劳感， 进而提高手术安全性；⑥与传统腹腔镜手术相比，DVSS 学习曲线较短，临床医生可快速学习并掌握；⑦该系统拥有多重检查功能，术者可直接控制所有操作， 防止手术器械与机械臂自行移动，因而能提高手术安全性；⑧机械臂具有记忆功能，如需调整或更换器械时能及时复位，进而节约手术时间。 可见DVSS 具有成像及视野清晰、活动范围大、能提高操作稳定性和手术安全性等多种特点， 与传统腹腔镜手术相比有明显优势。

该研究发现，观察组术中失血量少于对照组，清扫淋巴结数量多于对照组，肛门排气时间、尿管留置时间和住院时间均短于对照组， 这表明达芬奇手术系统能减少术中出血，更彻底清扫淋巴结，促进术后恢复，整体疗效优于腹腔镜。 这与既往研究结论基本一致[12-13]。 但该研究发现两组手术时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05），这与黄宇[14]研究结论不符，其原因可能与所纳入研究对象的FIGO 分期以及术者的手术熟练程度存在差异等因素有关。 受肥胖、腹腔空间小、肠管堆积等因素影响，如何有效清扫盆腔及腹主动脉淋巴结成为子宫内膜癌全面分期手术的难点[15]。腹腔镜在器械灵活性和人手稳定性方面存在局限性，清扫淋巴结时可能存在暴露困难、损伤血管等问题[16]。 而达芬奇机器人手术系统能克服以上缺陷，达到精准切除、避免或减少损伤的目的。 同时该系统具备多重安全检查功能，可防止机械臂和手术器械自行移动，减少切口损伤，此外配备的稳定器能滤过微小震颤，降低手术风险[17]。 术者手术时可取坐位，这能减轻疲劳，避免出现差错。 机器人手术系统术野可放大10 倍以上，能更有效分离组织及小血管，减少出血量，降低损伤风险，因而更利于术后恢复。 与传统腹腔镜手术相比，机器人手术仅需助手1～2 人， 能降低术者对助手的依赖程度， 减少人员使用，利于快速精准地实施手术治疗[18]。此外，达芬奇机器人手术系统适用于盆腔重度粘连者、 肥胖或高龄子宫内膜癌患者、术中可通过采用荧光显影技术清晰显示淋巴结、静脉、动脉、输尿管等，解剖暴露更彻底、更清晰，因而能降低术中并发症发生风险，确保手术安全进行。 但需要注意的是，机器人操作系统目前无法实现触觉反馈，因而术者无法感知凝切、钳夹与缝合力度，会在一定程度上增加缝线断裂、止血不彻底等风险。 机器人手术系统对准备工作要求较多较繁琐，且手术费用偏高，占地面积角度大[14]。该研究还发现，观察组与对照组并发症发生率（5.77% vs 7.14%）差异无统计学意义（P＞0.05），与黄路遥等[6]报道一致（0.00% vs 2.00%），但该研究发现观察组与对照组均有少量复发病例（5.77% vs 3.57%），差异无统计学意义（P＞0.05），可能与该研究随访时间更长有关。

综上所述， 达芬奇机器人手术系统治疗子宫内膜癌具有损伤小、术后恢复快和并发症相对较少等优势，整体疗效优于腹腔镜手术， 且该手术系统能被具有一定基础的临床医师掌握，具有推广应用价值。 该研究的不足之处在于样本量较小，且属于回顾性研究，日后仍需进一步扩大样本量、 通过开展前瞻性随机对照研究以证实达芬奇机器人手术系统在子宫内膜癌治疗中的应用效果。