卞少华，李颖毅，张 辉，朱 江，康启源，刘双宁，刘 玮，杜 乔

（宝鸡市人民医院泌尿外科，陕西宝鸡 721000）

肾结石早期表现为尿路感染，后期可进展至肾功能损害，临床数据显示，我国肾结石总发病率为5%～10%，儿童肾结石占其中的1%～3%[1-2]。以往儿童肾结石主要采用开放手术，由于肾结石患儿肾盂较小且薄脆，术中暴露困难，手术操作易造成肾盂损伤。随着泌尿腔镜技术发展，微创技术应用愈加广泛[3]。超声引导下经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）为治疗肾结石的主要方法之一，也是儿童肾结石的一线治疗方案[4-5]。曾国华等[6]于2013 年研制出外径为F7 的超细肾镜用于PCNL，穿刺通道为F10～12，操作更加精细，对肾脏损害更小，被命名为超微通道经皮肾镜取石术（super-mini percutaneous nephrolithotomy，SMP）[7]。本研究将超声引导下PCNL 与超声引导下可视SMP 用于儿童肾结石取石术中，对比其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料回顾性分析2018 年5 月-2020 年8月宝鸡市人民医院收治的55 例接受超声引导下PCNL 治疗的肾结石患儿为PCNL 组，另纳入同期55例接受可视SMP 治疗的肾结石患儿的临床资料作为SMP 组。纳入的110 例患者中，结石直径＜20 mm 者67 例，其中PCNL 组36 例，SMP 组31 例；结石直径≥20 mm 43 例，其 中PCNL 组19 例，SMP 组24 例。纳入标准：①年龄4～12 岁，经计算机断层扫描（computed tomography，CT）、尿常规等检查确诊为肾结石；②未合并其他脏器疾病；③临床资料完整。排除标准：①合并凝血功能障碍；②合并泌尿系狭窄畸形；③合并精神性疾病；④合并未控制的急性尿路感染。比较两组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 PCNL 组和SMP 组患儿一般资料比较 [例（%）]

1.2 手术方法PCNL 组：采用超声引导下PCNL治疗。气管插管后全身麻醉，取截石位，用Wolf F8.0/9.8 输尿管肾镜将F4～5 输尿管导管逆行插入患侧输尿管，生理盐水冲洗，改取俯卧位，B 超床旁定位，选取第11 肋间或第12 肋缘下、腋后线与肩胛线之间为穿刺点，超声实时监测下于定位点进针，穿刺目标肾盏，穿刺成功后退出穿刺针，引入软头导丝，再沿导丝置入Peel 扩张器，依次扩张穿刺通道至F16 建立经皮肾通道，将Peel away 推入肾脏集合系统；F8.0/9.8 Wolf 输尿管硬镜经通道送入目标肾盏，钬激光碎石，而后使用灌注泵水压冲洗出碎石，使用取石钳将不能冲洗出的结石取出，避免硬取贴壁的结石导致内膜撕脱出血；对于术中出血较多的患儿不可强行取石，可暂停并择期行二期取石；待目标肾盏结石取净后，依次检查肾盏、肾盂、输尿管上段等处有无残留结石，术后放置F4.7 小儿专用双J 管，退出肾镜，缝线固定肾造瘘管。对侧肾结石以同法取出。

SMP 组：采用可视SMP 治疗。患儿全身麻醉，取截石位，沿患侧尿路置入F4 输尿管导管，准备穿刺；患儿再取俯卧位，B 超可视下定位；选取第11 肋间或第12 肋缘下、腋后线与肩胛线之间为穿刺点，借助筋膜扩张器逐级扩张至F12，建立超微经皮肾通道，置入“卜”形鞘；超微经皮肾通道置入F7 超细肾镜进行钬激光碎石，带负压吸引功能的“卜”形鞘吸出碎石；并观察有无结石残留、明显出血，导丝引导下置入输尿管支架管。术毕常规使用抗生素并进行止血。

1.3 观察指标观察两组患儿的①结石直径＜20 mm 和≥20 mm 者的手术时间、经皮肾通道建立时间、术中出血量、住院时间；②两组一期结石清除率、术后血红蛋白损失量、术后红细胞比容降低量；③根据改良Clavien 分级系统对并发症进行进行分级，术后出现发热、血尿但不需对症治疗，可自行消失的患儿不计入，术后出现发热、血尿，且需对症治疗为Ⅰ级并发症，术后出现发热、血尿需对症治疗，同时需治疗性抗感染，定义为Ⅱ级并发症，输尿管镜治疗输尿管内残石为Ⅲ级并发症。

1.4 统计学处理本研究由双人录入相关数据。采用SPSS 22.0 软件。计数资料如一期结石清除率、并发症发生率等以例（%）表示；组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以±s描述手术相关指标、血红蛋白损失量等计量资料，两组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同大小结石患儿相关指标比较结石直径＜20 mm 患儿中，SMP 组经皮肾通道建立时间、住院时间短于PCNL 组，术中出血量少于PCNL 组（P＜0.05）；SMP 组手术时间略长于PCNL 组，但组间差异无统计学意义（P＞0.05）。结石直径≥20 mm 患儿中，两组手术时间、经皮肾通道建立时间、术中出血量及住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 不同大小结石患儿PCNL 和SMP 手术相关指标比较 （±s）

表2 不同大小结石患儿PCNL 和SMP 手术相关指标比较 （±s）

PCNL：经皮肾镜碎石取石术；SMP：超微通道经皮肾镜取石术。

参数t值P值t值P值手术时间/min经皮肾通道建立时间/min术中出血量/mL住院时间/d结石直径＜20 mm PCNL组（n=36）92.39±23.17 14.31±3.66 17.02±4.31 9.67±2.46 SMP组（n=31）99.58±25.89 10.73±2.70 12.99±3.28 8.24±2.11 1.200 4.492 4.251 2.532 0.235 0.000 0.000 0.014结石直径≥20 mm PCNL组（n=19）94.05±23.86 14.92±3.85 17.54±4.60 10.55±2.69 SMP组（n=24）101.67±26.41 12.95±3.29 14.98±3.83 9.07±2.30 0.980 1.809 1.992 1.944 0.333 0.078 0.053 0.059

2.2 两组患儿术后指标比较SMP 组一期结石清除率、术后血红蛋白损失量、术后红细胞比容降低量与PCNL 组比较差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 PCNL 组和SMP 组患儿一期结石清除率、术后血红蛋白损失量、术后红细胞比容降低量比较 （±s）

表3 PCNL 组和SMP 组患儿一期结石清除率、术后血红蛋白损失量、术后红细胞比容降低量比较 （±s）

PCNL：经皮肾镜碎石取石术；SMP：超微通道经皮肾镜取石术。

组别PCNL组（n=55）SMP组（n=55）χ2/t值P值一期结石清除率/例（%）43（78.18）47（85.45）0.978 0.323术后血红蛋白损失量/g·L-1 7.64±2.08 7.31±2.15 0.818 0.415术后红细胞比容降低量（%）2.41±0.73 2.16±0.69 1.846 0.068

2.3 两组患儿并发症发生情况比较两组患儿均未出现大出血、尿漏等严重并发症。PCNL 组Ⅰ级并发症发生率为7.27%（4/55），Ⅱ级并发症发生率为10.91%（6/55），总发生率为18.18%（10/55）；SMP组Ⅰ级并发症发生率为5.45%（3/55），Ⅱ级并发症发生率为3.64%（2/55），总发生率为9.09%（5/55）。SMP 组并发症发生率与PCNL 组相比差异无统计学意义（χ2=1.930，P=0.165）。

3 讨论

小儿肾结石的主要症状为血尿、尿频、腰痛等，国内指南推荐的治疗方法包括PCNL、体外冲击波碎石等[8]。其中PCNL 被认为是直径≥2 cm 和复杂性结石患儿的一线治疗方案，相比开放性手术创伤较小、术中出血少，更有利于术后恢复[9-10]。研究表明超声引导下PCNL 治疗肾结石的安全性和有效性较好[11]。小儿肾结石患者相比成年人血容量小、体温自控能力差、免疫功能较低，PCNL 术后由于尿路畸形，结石排出受阻，易导致出血、术后感染、发热等并发症[12]。临床研究发现，碎石通道的大小与术后出血、感染、发热等密切相关，更小直径的碎石通道不仅可减少出血量，还可减少术后并发症[13]。SMP 通道由F16 缩小至F12，术野、操作空间等受到一定限制，需要配合更细小的肾镜及高效的碎石方式，以避免手术时间延长及肾盂内压升高所致的并发症。SMP 的“卜”形鞘连接的斜壁上调压孔能够使负压增加，促进碎石排出，从而提高取石效率[14-15]。同时“卜”形鞘持续负压吸引能够有效减少肾内液体灌注量，从而降低肾内压。

国外学者GUDDETI 等[16]对＜20 mm 的肾结石患者分别采用PCNL 与可视SMP，结果显示可视SMP 具有更高的安全性，住院时间更短，但所需手术时间更长。有研究指出，SMP 治疗儿童上尿路结石具有较高的清除率和安全性[17-18]。本研究结果提示可视SMP 治疗结石直径＜20 mm 的儿童肾结石可缩短肾通道建立时间，减少术中出血量，且术后恢复更快。而对于结石直径≥20 mm 的患儿是否更适合采用可视SMP 治疗，有待下一步增加样本继续探讨。可视化可明显降低通道建立的时间，减轻肾及周围组织的损伤，减少术后并发症的发生[19]。本研究中结石直径＜20 mm 的经皮肾通道建立时间较超声引导下PCNL 短，可能原因为可视SMP 避免了反复穿刺，对降低手术相关风险及术后恢复有一定帮助。

SMP 组一期结石清除率与PCNL 组无明显差异。提示可视SMP 在提高一期结石清除率方面无显著效果，与既往报道具有一致性[20]。儿童肾结石治疗的首要目的是解除尿路梗阻，若一味追求高清石率与超微创，可能使手术时间延长，从而增加术中、术后出血、低钠血症等风险。研究表明，肾结石术后儿童相比成年人血红蛋白下降更为严重，且可能诱发肾脏出血、器官功能障碍等[21]。本研究结果显示两组术后血红蛋白、红细胞比容均下降，但组间差异无统计学意义，且均未予以输血治疗。原因可能在于容量稀释性血红蛋白下降，术后导尿管与肾造瘘管未出现活动性出血，因此患儿均无需输血治疗。

血尿是儿童肾结石的常见症状，本研究中SMP组40 例，PCNL 组47 例出现血尿，均未经治疗，3～5 d自愈（根据研究设计，未纳入术后并发症统计）。血尿的出现可能与术中过度操作、碎石排出等过程中黏膜出现损伤有关。平秦榕等[22]研究显示，32 例行SMP患者均出现不同程度血尿，但均未治疗而自行消失。

发热在小儿肾结石术后较常见，既往报道显示，小儿肾结石术后发热发生率在5%～50%之间[23]。本研究中SMP 组、PCNL 组术后发热分别为32 例、36例，未予退热治疗，自行降温（未纳入并发症统计），SMP 组Ⅰ级、Ⅱ级并发症发生率为9.09%，低于PCNL 组的18.18%，但差异无统计学意义，2 组均未出现大出血、尿漏等严重并发症。SOFIMAJIDPOUR 等[24]指 出，SMP 适用于 直 径10～20 mm 泌尿系结石儿童，术后并发症较少，与本次研究结果一致。

综上所述，超声引导下PCNL 与可视SMP 治疗儿童肾结石均安全、有效，但可视SMP 更有利于治疗结石直径＜20 mm 的肾结石患儿，相比超声引导下PCNL 清石率高，并发症少，且经皮肾通道建立时间更短，术后恢复快，具有一定的临床应用价值。由于本研究纳入患儿尚处于生长发育阶段，不同体重指数患儿的手术效果差异较大，下一步应根据患儿的体重指数进行分组，比较不同体重指数对可视SMP 治疗效果的影响，这对可视SMP 手术的选择可能更有帮助。