刘云松，周 倜，叶红强

(1. 北京大学口腔医学院·口腔医院修复科，国家口腔医学中心，国家口腔疾病临床医学研究中心，口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室，口腔数字医学北京市重点实验室，北京 100081；2. 烟台市口腔医院福山分院修复科，山东烟台 264000)

口腔修复治疗除了关注生理功能的恢复，还承载着患者的美学需求[1]。牙齿外观是决定颜面部吸引力的重要特征，在社交形象中起着关键作用[2]。随着社会经济的发展，人们对于前牙美观的要求越来越高，修复美学效果达不到患者的期望，也往往会影响医患关系[3]，尤其当今社会上还存在一些不规范的“美牙”服务，就更需要专业的口腔工作者给予规范的引导[4]。本文基于多年口腔美学修复的临床、教学和科研工作，总结了一些前牙美学修复的经验和教训，例如：前牙美学修复有几个关键的美学参数，需要口腔修复医生记忆、理解和运用[5]；复杂前牙美学修复是一个系统工程，需要多学科的协作等[6]。为保证最终的美学效果，前牙美学修复需要在初始阶段先进行以美学为导向的全局设计，并在治疗过程中关注细节、精准实施，以提高前牙美学修复的成功率。

1 前牙美学修复的整体策略

前牙美学修复与常规修复有不同之处，其整体策略更重视修复前的分析、设计和沟通等环节，需要关注美学参数，关注细节[7](图1)。

图1 前牙美学修复的整体策略Figure 1 The overall strategy of aesthetic restoration of anterior teeth

1.1 美学分析

前牙美学修复的目标是解决患者的美学问题，尽量达到患者的美学期望。美学分析是美学修复的第一步，其具体目的是发现患者前牙美学的问题[7]。

美学分析需要在患者初诊时记录患者初始的美学状态，方法包括数码摄影(口腔及面部照片)，取研究模型，获取数字化扫描数据(牙列及面部三维扫描)等，然后进行牙齿、牙龈和面部的形态、比例等参数分析，通过比较患者个性参数与标准美学参数之间的差异，发现并记录患者的美学缺陷。下文对各种资料的采集要点进行阐述，并指出一些重要细节。

高质量的数码摄影是进行二维美学分析的重要基础，对于如何进行美学摄影资料采集，中华口腔医学会口腔美学专业委员会(Chinese Society of Esthetic Dentistry, CSED)研讨并发布了口腔美学临床摄影专家共识[8]。在拍摄时需要注意正确的角度和方向，不正确的拍摄角度会影响牙齿呈现的比例，进一步影响美学分析，并可能导致错误的诊断和治疗计划[9]。为了呈现前牙的真实比例，镜头需要垂直于目标牙面拍摄(图2)，例如分析上中切牙宽长比的照片，如果未能垂直于上中切牙牙面拍摄，上中切牙在照片中的长度会有偏差，进而影响后续的分析工作。

美学照片一般使用单反相机配合微距镜头、微距闪光灯拍摄，若无专业摄影器材，也可以考虑使用便携式口腔摄影系统(如智能手机搭配Smile Lite MDP)拍摄[10]。在便携式摄影系统中需要对放大倍率、色温条件等参数进行设定，尽量减少图片的畸变和色差。

如果要进行三维的美学分析，需要留存患者的研究模型，传统方式为制取硅橡胶或藻酸盐印模后灌注石膏模型。随着数字化技术在口腔医学领域的发展，也可以将来自口内扫描仪的三维牙列数据和来自面部扫描仪的面部三维数据配准和复合[11]，对前牙美学修复效果进行三维分析与设计，从而可以排除拍摄角度的影响，有利于医生从全方位、多角度进行美学分析。

在照片、研究模型和数字化三维数据的基础上，医生可以对各项美学参数进行测量，并与标准参数进行对照分析，找出患者存在的美学问题。一些重要的美学参数将在本文第二部分进行详细阐述。

1.2 美学设计

美学设计是针对上一环节美学分析时发现的问题，通过美学蜡型或数字化设计等方法[12]，对患者的牙齿进行调整，目的是改善美学问题。美学设计过程中还需要考虑牙体、牙周和咬合等因素，为患者制定全面的诊疗方案[13]。

美学设计的方法可以大体分为二维美学设计和三维美学设计两种形式[14]。

二维美学设计主要针对患者的照片进行，使用的软件包括幻灯片演示软件(如Keynote、Powerpoint)、图像处理软件(如Photoshop)及专门为口腔美学设计开发的专用软件(如DSD app)等[15]。在二维美学设计完成后，可以请技师参考设计图制作美学诊断蜡型，但手工方式在信息传递中往往存在偏差，最终的修复体与预测的美观效果可能并不一致[11]。二维美学设计也难以模拟前牙的唇舌向改变，只能作为美学目标的参考。

三维美学设计可以实现修复效果的三维预测，并减少二维美学设计在设计与实现中的信息传递偏差，治疗设计可直接转化为诊断模型，并通过数字化制作技术将治疗设计转移至最终修复体上，实现“所见即所得”的治疗效果[11]。

目前的美学设计主要为二维和三维的形式，然而患者的表情是动态的，二维、三维的设计无法呈现出患者在各种表情状态下的美学效果。基于这个问题，本课题组探索了四维美学设计方法，能够展示动态表情下的美学设计效果，更利于与患者的沟通，也更有助于指导最终修复体的制作和保证美学修复的效果[16]。

1.3 美学沟通

前两个环节中，医生可根据客观的美学因素进行美学分析与设计，然而审美是因人而异的，患者的主观感受非常重要。在美学沟通的环节中，具体目的是与患者确认方案，在确认方案的过程中参考患者的意见，才能达到令患者满意的效果。

在美学沟通阶段，医生可应用上一步美学设计环节中的原始图像、二维模拟图像、蜡型或数字三维模型与患者进行沟通，以可视化的方式告知患者存在的美学问题，需要采取的改善方案，以及最终能够达到的美学效果。沟通过程中需要了解患者的期望，获得患者对治疗方案的理解和认同，增加医患之间的相互信任[17]。需要的时候还可以应用诊断饰面(mock up)等方法[7]，将美学设计的结果翻制到患者的口内，沟通效果更为直观。医生可以在技师手工制作的蜡型或者三维打印的数字化诊断模型上制作硅橡胶阴模，向阴模内注入暂时修复树脂材料，翻制到患者口内形成诊断饰面，也可以直接通过三维打印或切削制作[18]诊断饰面。必要时，诊断饰面还可以让患者戴用一段时间，以获得患者家人和朋友的认可。

美学沟通中需要关注患者的反馈，请患者参与到诊疗方案的完善过程中，在此阶段，医生需客观描述美学修复的预期结果，不要过度承诺，防止最终美学修复效果无法达到患者期望而引起医患不和谐[3]。

1.4 美学实现

美学实现是以上三个环节完成后，根据沟通确认后的美学设计，通过多种方法(包括牙周手术导板[19]、种植手术导板[20]、牙体预备指示模板[21]、美学设计的精确转移[22]等)实现美学设计的目标，完成最终修复。

完成所有修复前准备后，进入到修复体制作环节。传统方法是技师参考经过沟通最终确认的美学蜡型，制作最终修复体，但手工制作难以实现与美学设计完全一致的效果。本课题组建立了一种数字化方法，将术前设计转移到最终的修复体上，制作出与预测效果相同的修复体，满足患者的个性化需求[23]。数字化修复体制作过程可以省略传统修复技术中的制取牙列印模、灌注模型、雕刻修复体蜡型以及包埋铸造等过程，极大地节约了资源且避免了环境污染[22]。

2 前牙美学修复相关的重要美学参数

美学分析和美学设计过程中，相关的前牙美学参数有很多，其中最重要的几个方面分别是：静息时上中切牙的切缘位置、微笑时上前牙的切缘连线、上中切牙牙冠的宽长比、上前牙正面观的宽度比、上前牙的龈缘位置。通过采集静息、微笑时的口唇照片及拉钩辅助下的全牙列照片，可以对以上参数进行分析。

2.1 静息时上中切牙的切缘位置

以往文献报道，静息时上中切牙的切缘位置在切龈向应位于唇下2～4 mm (图3A)，女性大于男性[23]，随着年龄增长，上唇的长度增加，中切牙暴露减少。通常40岁以后，上唇每10年伸长1 mm[24]。因此，对于60岁左右的老人，上中切牙切缘平齐上唇下缘是更自然、更容易被接受的[25]，这也可以为制作总义齿提供参考；而对于年轻患者，尤其是年轻女性患者，在静息时应体现出足够的切端暴露量，此张照片由于要测量暴露量的实际值，所以最好在照相时有直尺或牙周探针作为参考。

2.2 微笑时上前牙切缘连线

微笑时上前牙切缘连线应为凸向下的曲线，与下唇线呈近似平行关系时比较美观[26](图3B)。在美学修复过程中，我们可以在保持牙齿宽长比不变的情况下，通过改变中切牙、侧切牙的远中切角，调整切缘连线，使其尽量与下唇线一致，呈现更美观的效果(图3C)。

2.3 上中切牙牙冠的宽长比

上中切牙是前牙美学的关键因素，需要重点关注[6,27]。有研究表明，交谈时人们的视线通常会先注视对方的眼睛，随后向下移到口腔部位[28]，而此时，上中切牙正位于视野的中心，其美观就非常重要[6]。

口腔医生认为，美观的上中切牙牙冠的宽长比是75%～80%(图3D)，即中切牙牙冠的宽度是长度的 0.75～0.80，而患者认为美观的宽长比范围为75%～85%[29]。在前牙中仅关注上中切牙宽长比的原因在于，上中切牙不向牙弓远中扭转，显露出来的基本上是实际的宽长比，而其他上前牙(侧切牙、尖牙)向远中扭转，从正面观察的宽长比与实际牙冠的宽长比不同，因此关注侧切牙、尖牙实际的宽长比对于前牙美学修复的意义不大。

2.4 上前牙正面观的宽度比

上前牙正面观的宽度比有两个比例可以参考，分别是黄金分割比例(上中切牙 ∶侧切牙 ∶尖牙=1.618 ∶1.000 ∶0.618)[30]和Preston比例(上中切牙 ∶侧切牙 ∶尖牙=1.51 ∶1.00 ∶0.84)(图3E)[31]。一项关于中国人前牙美学参数的网络调查研究发现，中国人对Preston比例的选择率更高[32]。关于Preston比例的原始文献中将该比例表述为：正面观上颌中切牙与侧切牙的宽度比为1.51 ∶1.00，侧切牙与尖牙的宽度比为 1.19 ∶1.00[31]，为了让这个比例更容易记忆和应用，本课题组参考黄金分割比例的表述方法，将Preston比例表述为1.51 ∶1.00 ∶0.84。

A, the shooting angle is not perpendicular to the tooth surface; B, the photo cannot reflect the actual width-to-length ratio of the crown and the incisal edge curvature; C, the shooting angle is perpendicular to the tooth surface; D, the photo can reflect the actual width-to-length ratio of the crown and the incisal edge curvature.图2 前牙美学分析照片拍摄时要注意拍摄角度Figure 2 Attention should be paid to the shooting angle when taking photos of anterior teeth for aesthetic analysis

A, exposure of upper central incisors at rest; B, the ideal smile arc has the maxillary incisal edge curvature parallel to the curvature of the lower lip; C, changing the distal-incisal angle of the central and lateral incisors can adjust the incisal edge curvature; D, the width-to-length ratio of the maxillary central incisors; E, the ratios of the mesiodistal widths of the maxillary central incisors, lateral incisors and canines in the front view; F, the position of the gingival margin of the upper anterior teeth.图3 前牙美学修复相关的重要美学参数Figure 3 Important aesthetic parameters related to aesthetic restoration of anterior teeth

2.5 上前牙的龈缘位置

据以往文献报道，上前牙的龈缘位置应该协调、对称，上前牙龈高点为尖牙高于中切牙高于侧切牙(图3F)[33]，左右牙龈的对称性比龈缘位置更重要。上前牙龈缘美观性受到微笑时牙龈暴露量的影响，根据微笑时前牙的暴露量，笑线分成3种类型：(1)低笑线(微笑时暴露小于75%上前牙牙冠)，(2)平均笑线(微笑时暴露上前牙牙冠的75%～100%和牙齿邻间的龈乳头)，(3)高笑线(微笑时暴露全部上前牙牙冠和牙龈)[33]。如果患者为高笑线的情况，我们就要更关注龈缘的位置和对称性；反之，低笑线的情况下，由于微笑时不显露牙龈位置，在前牙美学的几个参数出现矛盾的时候，龈缘位置就可以作为次要因素，不需要优先考虑。

3 前牙美学修复的多学科合作

对于前牙美学修复而言，在完善的美学设计的基础上，以理想的美学目标为导向，制定合理的治疗方案，是保证最终美学修复效果的核心。很多复杂的口腔问题如果没有多学科合作，很难达到良好的美学效果[28]，因此，医生需要对不同学科解决美学问题的能力和范围有充分的认识，以此为患者制定有预见性、可行性的多学科治疗方案[25]。

对于复杂的前牙美学修复病例，术前的美学分析、设计是非常关键的，医生需要根据患者的检查、诊断，判断是否能够通过修复单一学科解决美学问题。前牙美学缺陷包括牙体硬组织缺损，牙齿颜色、形态、排列不良，牙间隙，个别牙缺失，牙龈美学不良等[7]，其中，牙齿形态缺陷、个别牙缺失、部分颜色缺陷及少量牙间隙等问题可通过修复单一学科治疗获得较为理想的治疗效果。然而，当患者存在咬合关系异常、牙齿排列不齐、牙间隙较大等问题时，往往需要通过正畸-修复联合治疗完成美学重建[34]。对于伴有牙周软组织形态不良的患者，常有临床冠宽长比不良、牙龈曲线不协调、龈缘位置不对称、露龈笑等问题，需要牙周-修复联合治疗以获得理想的美学修复效果。对于存在多个学科相关问题的患者，还需要多学科联合治疗才能达到良好的美学效果[34-35](图4)。

图4 前牙美学修复多学科合作的决策流程Figure 4 Decision-making process for multidisciplinary aesthetic treatment

4 讨论与展望

前牙美学修复是一项既要从宏观角度全局设计，又要从微观角度关注和把握细节的工作。在各个环节中，美学分析和设计既是美学修复的起点，也决定了美学修复的终点，此环节对于未来目标的精准预测是治疗成功的前提。目前针对数字化美学设计的研究中，对正面美学效果的预测已经可以达到较为理想的效果，然而对侧貌美学效果的预测仍需要进一步研究探索。本课题组的研究表明，前牙唇舌向的突度改变在2 mm之内，对侧貌的影响并不显著，更大范围的牙列及颌骨改变对侧貌产生的影响还需要进一步的研究。

总之，前牙美学修复是一类复杂的口腔治疗项目，其效果依赖于规范的整体设计和精准的细节操作，对口腔修复医生的理论和实际操作水平有很高的要求。随着数字化技术的不断进步，未来人工智能和机器学习可望有效辅助医生完成美学分析、美学设计的过程，提升美学沟通和美学实现的效率，让更多的患者受益。