林丰 蔡羽莹 王艺敏 刘焰

上海交通大学附属第一人民医院眼科 国家眼部疾病临床医学研究中心 上海市眼底病重点实验室 上海眼视觉与光医学工程技术研究中心 上海市眼科疾病精准诊疗工程技术研究中心，上海 200080

干眼是一种由于泪膜不稳定、高渗透压、眼表炎症和损伤以及神经感觉异常等原因导致的多因素疾病，可表现为泪膜失衡伴随多种眼部症状[1]。全球有5%～50%的人群患有干眼[2]。严重的干眼症状可以影响生活质量，甚至产生焦虑和抑郁等负面情绪[3-6]。因此，早期、快速的干眼筛查和干预至关重要。目前针对干眼体征的检查方法很多，如泪膜破裂时间、泪液分泌试验和角膜荧光素染色等[7]。然而相当一部分伴有明显干眼症状的患者却没有阳性体征，提示干眼症状和部分体征间缺乏很好的相关性[2,8]。为了更好地评估干眼症状的严重程度，目前已有十余种症状评估问卷先后用于干眼的诊断、药物疗效评估及流行病学调查，包括眼表疾病指数(ocular surface disease index，OSDI)问卷、标准干眼症状评估(standard patient evaluation of eye dryness，SPEED)问卷、McMonnies干眼病史问卷(McMonnies questionnaire，MQ)、5项干眼调查问卷、干眼对日常生活影响调查(impact of dry eye on everyday life，IDEEL)问卷以及干眼症状评估(symptom assessment in dry eye，SANDE)问卷等。目前已有部分问卷被翻译成中文版并在国内进行了验证，如OSDI问卷、SPEED问卷、IDEEL问卷以及MQ等，其中，中文版OSDI问卷是目前国内较常用的干眼症状评估问卷，也是国际干眼工作组(Dry Eye Work shop，DEWS)发布的DEWSⅡ以及中国干眼专家共识中干眼症状学诊断标准之一[7,9]。鉴于目前国内部分症状评估问卷内容较繁琐或较难理解，造成填写时患者不配合或填写不规范的情况，SANDE问卷以更直观且简单的方式记录就诊患者干眼的严重程度。同时，为了避免评估问卷内容的繁琐，进一步量化干眼患者症状严重程度的变化，SANDE问卷采用视觉模拟评分法直观地评估干眼症状的发作频率和严重程度。这种用100 mm量化尺度的视觉模拟评分法目前常在干眼药物临床试验中被用于检测干眼症状的改善程度[10]。目前对SANDE问卷中文版的效能评估和比较研究较少。本研究以OSDI问卷作为对比，对中文版SANDE问卷在我国人群中的适用性进行评估，为我国干眼的临床诊断及流行病学调查等提供重要参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用横断面研究方法，纳入2020年6月上海市虹口区某中学全部在校高中学生358人。纳入标准：该中学高一至高三年级在校学生。排除标准：(1)有严重的结膜炎、角膜炎或其他活动性眼部炎症者；(2)眼睑痉挛、外翻者；(3)有角膜接触镜配戴史者；(4)既往有眼部手术史者。最终共323名学生纳入本研究，其中男198人，女125人；年龄15～20岁，平均(16.78±1.01)岁。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，研究方案经上海交通大学附属第一人民医院伦理委员会审核批准(批文号：2020KY026)，所有受检者监护人均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1评估方法 所有受检者均接受OSDI问卷和SANDE问卷调查。(1)OSDI评分 OSDI问卷由12个问题组成，从眼部症状、视觉功能及环境刺激诱因3个方面评估干眼严重程度[11]。每个问题依照频率分为0分(从不)、1分(偶尔)、2分(约一半时间)、3分(大部分时间)和4分(总是)。OSDI评分=所有已回答问题得分的总和×100/已回答问题数量×25，为0～100分[11](图1)。参照文献[12]的方法，依据OSDI评分分为正常对照组(0～12分)、轻度干眼组(13～22分)、中度干眼组(23～32分)和重度干眼组(33～100分)。(2)SANDE评分 SANDE问卷包括2个问题，即眼干或眼部刺激症状的发作频率及严重程度。该问卷使用2条100 mm的水平直线来分别测量受检者眼部不适的发作频率及严重程度。2条水平直线的左右两端分别是发作频率从“很少”到“总是”以及严重程度从“非常轻微”到“非常严重”。评分过程中，受检者被要求在2条直线上分别做标记来表示自己的主观感受程度。以左端为起始点测量受检者在2条水平直线上做标记位置距离左端起始点的毫米长度，分别计为发作频率得分及严重程度得分。最后，将两得分相乘取平方根后的值计为SANDE总分[13](图2)。

图1 OSDI问卷 Figure 1 OSDI questionnaire

图2 SANDE问卷Figure 2 SANDE questionnaire

1.2.2研究对象信息采集及质量控制 由上海交通大学附属第一人民医院眼科医师负责询问一般资料、采集眼病相关病史及进行眼部检查。研究对象一般信息由参与者本人提供，包括姓名、性别、年龄、年级、班级及学号等。眼病相关病史包括是否有严重的结膜炎、角膜炎或其他活动性眼部炎症，是否有眼睑痉挛、外翻，是否配戴角膜接触镜，既往是否做过眼部手术等。采用YZ5裂隙灯显微镜(苏州六六医疗仪器厂)进行眼前节检查，排查严重的结膜炎、角膜炎或其他活动性眼部炎症，以及眼睑痉挛和眼睑外翻等。

正式开始调研前，由项目负责人培训项目成员，规范调研流程及眼科检查，并抽取各班卫生员完成问卷预调研，明确学生在问卷填写中可能遇到的问题，对调查问卷内容进行调试。由经过统一培训的上海交通大学附属第一人民医院的3名眼科医师负责问卷调查、眼部检查及问卷回收工作，以及2名人员分别独立对问卷数据进行双录入，有错填、漏填的问卷视为无效问卷，以确保数据的准确性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行统计分析。SANDE问卷和OSDI问卷及OSDI问卷亚板块的信度分析采用Cronbach α系数进行评价[14]。研究对象的OSDI问卷评分、SANDE问卷评分和亚板块评分，以及不同严重程度干眼组的SANDE问卷评分经Kolmogorov-Smirnov检验呈偏态分布，以M(Q1，Q3)表示。采用Kruskal-Wallis检验分析不同严重程度干眼组间的SANDE问卷评分差异，评价区分效度。采用Spearman秩相关分析评估SANDE问卷中症状严重程度问题得分与症状发作频率问题得分的相关性，以及SANDE问卷与OSDI问卷总分的相关性，评价效标效度[15]。结构效度利用因子分析，通过对SANDE问卷方差最大化正交旋转分析，提出公共因子，评估因子负荷。采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)分析准确性，计算ROC曲线下面积(area under the ROC curve，AUC)。比较不同SANDE评分阈值下鉴别干眼(基于OSDI评分≥13)敏感度和特异度的总和，确定SANDE评分的干眼诊断阈值。最后进行SANDE评分和OSDI评分在各自诊断阈值下鉴别干眼的相互比较，进行一致性检验并计算kappa系数[16]。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受检者2种问卷评分情况及SANDE问卷症状发作频率评分与严重程度评分的相关性

受检者OSDI问卷评分为0.0～86.0分，平均20.0 (11.0，30.0)分，其中正常对照组87人，轻度干眼组82人，中度干眼组87人，重度干眼组67人。SANDE问卷评分为0.0～100.0分，平均20.7 (7.8，41.3)分，其中，发作频率评分为0.0～100.0分，平均22.0 (7.0，49.0)分，症状严重程度评分为0.0～100.0分，平均20.0 (7.0，42.0)分。SANDE问卷症状发作频率评分和症状严重程度评分间呈高度正相关(rs=0.785，P<0.001)(图3)。

图3 SANDE问卷症状发作频率评分与症状严重程度评分的相关性(Spearman秩相关分析，n=323) SANDE问卷症状发作频率评分与症状严重程度评分呈正相关(rs=0.785，P<0.001) SANDE：干眼症状评估Figure 3 Correlation analysis between the SANDE symptom frequency score and symptom severity score(Spearman rank correlation analysis,n=323) The SANDE symptom frequency score was positively correlated with symptom severity score (rs=0.785,P<0.001) SANDE:symptom assessment in dry eye

2.2 OSDI问卷与SANDE问卷信度评估比较

OSDI问卷评分的Cronbach α系数为0.829，SANDE问卷评分的Cronbach α系数为0.856，2份问卷皆呈现很好的内在一致性。OSDI问卷眼部症状、视功能和环境刺激板块的Cronbach α系数分别为0.789、0.701和0.776，均有很好的内在一致性。

2.3 OSDI问卷与SANDE问卷效度分析比较

2.3.1OSDI问卷与SANDE问卷区分效度比较 依照OSDI问卷评分进行干眼严重等级划分后，正常对照组、轻度干眼组、中度干眼组和重度干眼组SANDE问卷评分依次升高，总体比较差异有统计学意义(H=113.213，P<0.001)，组间两两比较差异均有统计学意义(均P<0.05)(表1)。

表1 依照OSDI问卷评分进行干眼严重等级划分后各组SANDE问卷评分比较[M(Q1,Q3) ]Table 1 Comparison of SANDE score among thevarious groups with dry eye of varying severity basedon OSDI score [M(Q1,Q3) ]组别例数SANDE问卷评分正常对照组877.0(2.5,16.9)轻度干眼组8217.0(8.4,31.0)a中度干眼组8729.2(14.6,49.4)ab重度干眼组6749.1(24.4,60.7)abcH值113.213P值<0.001 注:与正常对照组比较,aP<0.05;与轻度干眼组比较,bP<0.05;与中度干眼组比较,cP<0.05 (Kruskal-Wallis检验) OSDI:眼表疾病指数;SANDE:干眼症状评估 Note:Compared with the normal control group,aP<0.05;compared with the mild dry eye group,bP<0.05;compared with the moderate dry eye group,cP<0.05 (Kruskal-Wallis test) OSDI:ocular surface disease index;SANDE:symptom assessment in dry eye

2.3.2OSDI问卷与SANDE问卷效标效度比较 SANDE问卷评分与OSDI问卷评分呈中等强度正相关(rs=0.615，P<0.001)。SANDE问卷症状发作频率评分、症状严重程度评分与OSDI问卷评分间均呈中等强度正相关(rs=0.599、0.584，均P<0.001)。按照OSDI问卷评分进行干眼严重程度分组后，各程度干眼组中SANDE问卷评分与OSDI问卷评分均呈正相关(正常对照组：rs=0.412，P<0.001；轻至中度干眼组：rs=0.298，P<0.001；重度干眼组：rs=0.292，P=0.016)(图4)。

图4 SANDE问卷评分与OSDI问卷评分的相关性(Spearman秩相关分析) A：总体SANDE问卷评分与OSDI问卷评分呈正相关(rs=0.615，P<0.001，n=323) B：SANDE问卷症状发作频率评分与OSDI问卷评分呈正相关(rs=0.599，P<0.001，n=323) C：SANDE问卷症状严重程度评分与OSDI问卷评分呈正相关(rs=0.584，P<0.001，n=323) D：正常对照组SANDE问卷评分与OSDI问卷评分呈正相关(rs=0.412，P<0.001，n=87) E：轻至中度干眼组SANDE问卷评分与OSDI问卷评分呈正相关(rs=0.298，P<0.001，n=169) F：重度干眼组SANDE问卷评分与OSDI问卷评分呈正相关(rs=0.292，P=0.016，n=67) SANDE：干眼症状评估；OSDI：眼表疾病指数量表Figure 4 Correlation analysis between the SANDE score and the OSDI score (Spearman rank correlation analysis) A:The SANDE score was positively correlated with the OSDI score on the whole (rs=0.615,P<0.001,n=323) B:The SANDE symptom frequency score was positively correlated with the OSDI score (rs=0.599,P<0.001,n=323) C:The SANDE symptom severity score was positively correlated with OSDI score (rs=0.584,P<0.001,n=323) D:The SANDE score was positively correlated with OSDI score in the normal control group (rs=0.412,P<0.001,n=87) E:The SANDE score was positively correlated with OSDI score in the mild and moderate dry eye group (rs=0.298,P<0.001,n=169) F:The SANDE score was positively correlated with OSDI score in the severe dry eye group (rs=0.292,P=0.016,n=67) SANDE:symptom assessment in dry eye;OSDI:ocular surface disease index

2.3.3OSDI问卷与SANDE问卷结构效度比较 对SANDE问卷中2个题目得分进行因子分析，并通过具有Kaiser标准化的正交旋转分析后，共提出1个公共因子，共能解释总方差的87.60%，且2个题目在公共因子上的因子负荷均较高(>0.5)，其中干眼症状的发作频率为0.936，干眼症状的严重程度为0.936。

2.4 SANDE问卷的诊断效率

SANDE问卷AUC为0.815 (P<0.001，95%CI：0.770～0.860)(图5)。SANDE问卷的干眼诊断阈值为23，该界值下有最大的敏感度(60.59%)及特异度(88.51%)总和。当采用SANDE问卷评分≥23和OSDI问卷评分≥13作为干眼诊断阈值时，323人的结果判断一致比为68.11%，kappa系数为0.377 (P<0.001，95%CI：0.291～0.463)。

图5 SANDE问卷评分的ROC AUC：ROC曲线下面积Figure 5 The ROC for the SANDE questionnaire AUC:area under the ROC curve

3 讨论

干眼是一种伴有眼干、眼部刺激感及异物感等多种症状的多因素疾病，严重的干眼症状可极大程度地影响患者的生活质量。中国干眼诊疗建议专家组于2019年首次提出了功能异常性干眼的概念，即仅有眼部干涩、疲劳等不适症状，而各项眼部体征均为阴性[17]。对于这类患者，由评估问卷早期发现干眼症状，早期使用人工泪液、热敷或改善不良生活习惯等辅助治疗，可避免眼部不适发展为眼表器质性损害。目前，国际上已有十余种干眼症状评估问卷，其中由12个问题组成的OSDI问卷是国际上广泛使用的症状评估量表，已被翻译成中文版并在国内的临床应用中呈现较好的信度及效度[18-20]，但可能由于题目数量较多或部分中文版问题内容较模糊等原因使得临床应用中受试者不配合造成不应答的情况发生[19]。SANDE问卷作为一种视觉模拟评分法，直观且简单地利用100 mm直线量化评估干眼的发作频率及严重程度，并且在国外的部分研究中已呈现出较好的效能[13,21]。本研究以OSDI问卷作为参照，评估中文版SANDE问卷在人群中的适用性。SANDE问卷包括症状发作频率和症状严重程度2个板块，本研究中症状发作频率和严重程度间呈现高度正相关。

本研究中信度评价使用了Cronbach α系数，结果显示OSDI问卷和SANDE问卷皆有很好的内部一致性。而SANDE问卷的Cronbach α系数较OSDI问卷高，这可能是由于SANDE问卷内容问题只有2个，较OSDI问卷少所致[14]。另外，OSDI问卷3个亚板块的Cronbach α系数也均大于0.7，呈现出较好的内部一致性。

在效度评价中，SANDE问卷在区分效度、效标效度及结构效度均有较好的结果。在依照OSDI评分划分不同严重程度干眼分组后，SANDE评分的组内得分随着干眼严重程度的加重而升高。同时，SANDE问卷评分与OSDI问卷评分间呈中等强度正相关，与Amparo等[21]的研究结果一致。并且在正常对照组、轻中度干眼组及重度干眼组中，SANDE和OSDI问卷评分间也呈现良好的相关性。然而，本研究认为2种问卷间的相关性在轻中度干眼组及重度干眼组相当，而Amparo等[21]认为在重度干眼组中2种问卷呈现出最密切的相关性。推测这可能与受测群体的干眼严重程度分布及人数比例有关，本研究人群系在校高中学生群体，重度干眼组和轻度干眼组人数分别占20.7%(67/323)和52.3%(169/323)，轻中度干眼组总人数较多，占比也较高，在Amparo等[21]的研究中，重度干眼组和轻度干眼组人数分别占73.7%(84/114)和26.3%(30/114)。最后，在结构效度中，问卷中2个题目在同一公共因子上的因子负荷均较高，说明2个题目同时说明了1个问题，即整体问卷结构效度较好。

本研究还进行了SANDE问卷评分的诊断价值分析，其受试者AUC为0.815，说明SANDE问卷评分在干眼诊断中有良好的鉴别能力[22]。以OSDI评分≥13作为划分干眼的标准后，当SANDE问卷评分≥23时有最大的敏感度及特异度总和，敏感度较低，特异度较高。当以SANDE评分≥23和OSDI评分≥13分别作为划分干眼的标准比较后，SANDE问卷和OSDI问卷判断一致比为68.11%，kappa系数为0.377，呈现可接受的一致性。结合SANDE问卷较低的敏感度和较高的特异度分析，应用于干眼诊断时漏诊率较高，说明SANDE问卷可能较不适用于初诊人群或干眼的流行病学筛查，更多适用于干眼人群症状严重程度的随访及药物应用对干眼症状的改善程度监测等。而较低的敏感度和较高的特异度可能是因为受试者在填写SANDE问卷时的主观倾向造成。本研究发现，在整体得分分布上，在0～5分区间段SANDE问卷有61例，占18.9%，而OSDI问卷在该区间段仅35例，占10.8%。有28例SANDE问卷在>60分区间段，占8.7%，而OSDI问卷在该区间段仅7例，占2.2%。SANDE问卷的整体问卷得分分布较为向两端倾向，采用视觉模拟评分法进行评估时，干眼症状较轻的受检者在100 mm的直线上标记时可能主观地过度在靠近直线左端(非常轻微/很少觉得)进行标记，而干眼症状稍重的受试者可能过度在靠近直线右端进行标记。

本研究评估了中文版SANDE问卷在人群中的适用性，并以OSDI问卷为参照从不同层面分析了SANDE问卷的效能，结果显示SANDE问卷展现了良好的信度及效度。基于OSDI评分划分干眼严重程度后，SANDE评分≥23是干眼的诊断阈值。本研究探讨中文版SANDE问卷的信度及效度，为了方便理解实施，选择了高中生群体。然而，在实际临床实践中，由于干眼的患病率随年龄的增加逐渐升高，至医院就诊的干眼患者普遍年龄较大[23-24]。本研究选择高中生群体，存在一定的年龄偏倚。出于研究实施的方便，本研究未对样本量进行精确评估，但根据量表设计的经验做法，323例问卷数可以基本满足量表的信度和效度评价要求。如果要将该中文版问卷用于医院诊疗中，仍需进一步分析其在临床门诊患者群体中的适用性。同时，本研究虽然参照较常使用的OSDI问卷作为标准问卷比较了中文版SANDE问卷的信度和效度，但仍然缺乏问卷评分与眼部体征的相关性分析，如泪膜破裂时间、Schirmer试验、角膜荧光素染色以及泪膜脂质层厚度等[25-26]。在未来对该问卷的适用性研究中，除了干眼症状问卷的采集外，需同时进行眼部体征的相关检查，探讨问卷评分与这些眼部体征的相关性。然而，虽然敏感度较低，但作为一种直接、简单的干眼症状评估手段，中文版SANDE问卷仍具有良好的适用性并有希望大规模应用于临床实践及科研工作中。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明林丰：酝酿和设计研究方案、实施研究、采集数据、分析/解释数据、统计分析、起草文章；蔡羽莹、王艺敏：采集数据、对文章的知识性内容作批评性审阅；刘焰：酝酿和设计实验、对文章的知识性内容作批评性审阅、获取研究经费、指导研究