刘伟 许丹丹 童洁 任建枝

中国人民解放军陆军第七十三集团军医院生殖医学中心，厦门 361000

近年来由于生活习惯的改变、生活压力的增加，多囊卵巢综合征（Polycystic ovary syndrome，PCOS）的发生率越来越高，在育龄期妇女中发病率为8%～18%，可导致月经稀少、闭经和不孕等问题［1-2］。部分患者经多个周期促排卵治疗后仍无法受孕，则建议行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕。而IVF-ET 助孕过程中，PCOS 患者极易发生卵巢过度刺激综合征（OHSS），然而OHSS 发生会引起血液浓缩及血容量不足，导致重要脏器灌注减少以致功能障碍甚至衰竭，严重时会诱发血栓形成，危及患者生命［3］，而且给患者增加了额外医疗经济负担。因此，对于PCOS患者在获得满意妊娠结局的同时，如何更好地降低OHSS发生率成为生殖中心领域亟待解决的难题。

本研究采用回顾性队列研究分析PCOS 患者在IVF-ET治疗过程中，不同的扳机方式是否会影响新鲜周期妊娠结局及OHSS发生率。

资料与方法

1、研究对象

回顾性分析中国人民解放军陆军第七十三集团军医院生殖中心2017年1月至2020年6月收治的PCOS 并行IVE-ET 助孕患者。共筛出255 例患者，根据不同扳机方式分 为HCG 扳机组81 例、GnRH-a 联合低剂量HCG 扳 机组（联合扳机组）174例。

纳入标准：（1）根据鹿特丹标准诊断为PCOS 的患者；（2）18 kg∕m2≤体质量指数（BMI）≤24 kg∕m2；（3）年龄20～35岁；（4）采用拮抗剂灵活方案。排除标准：（1）合并其他脏器病变的不孕，如输卵管积水、甲状腺疾病、垂体性病变；（2）子宫存在器质性病变，如宫腔粘连、子宫畸形、子宫黏膜下肌瘤；（3）复发性流产及反复移植失败的患者；（4）染色体异常的患者。比较两组一般资料、获卵数、可利用胚胎数、MⅡ卵率、临床妊娠率、持续妊娠率、早期流产率及OHSS 发生率。

2、研究方法

患者月经来潮第2 天进行促排卵，予以注射用重组人促卵泡激素（默克雪兰诺有限公司，进口药品注册证号S20080030）皮下注射，112.5～150.0 IU∕d，当检测到直径≥18 mm 的卵泡有2 个时，开始扳机，并扳机后36 h 取卵。在扳机时，有超过15 个直径＞14 mm 的卵泡时，或者检测雌激素＞14680 pmol∕L 时，予以注射用醋酸曲谱瑞林（IPSEN PHARMA BIOTECH，进口药品注册证号H20140298）0.2 mg皮下注射+人绒毛膜促性腺激素（HCG，宁波人健药业，国药准字H33021022）2000 IU 肌肉注射；若在扳机时，未达到上述条件，则予以艾泽（Merck Sperono S.P.A，进口药品注册证号S20130091）250 μg皮下注射。新鲜周期IVF-ET条件：获卵数＜20 个，雌激素＜5000 pmol∕L，孕酮（P）＜4.77 nmol∕L，OHSS 为低风险。研究组：行GnRH-a 扳机，予戊酸雌二醇片（DELPHARM Lille S.A.S，进口药品注册证号H20160679）口服，2 mg∕次，2次∕d；地屈孕酮片（Abbott Healthcare Products B.V，进口药品注册证号H20170221）口服，20 mg∕次，2 次∕d；黄体酮缓释凝胶（Fleet Laboratoires Ltd，进口药品注册证号H20140552）塞阴道，90 mg∕次，1 次∕d；取卵之日开始应用，直至受孕后10 周停用。对照组：行HCG 扳机，除不用戊酸雌二醇片以外，余同研究组。

3、观察指标

（1）记录促性腺激素（Gn）首次用量、Gn 使用总量、Gn使用时间、MⅡ卵率、可利用胚胎数，开始扳机时雌二醇（E2）水平、直径＞14 mm 的卵泡数、总卵泡数；（2）观察并记录总妊娠数、多胎妊娠数、继续妊娠数、早期流产数；（3）评估出现OHSS情况，并将OHSS分为轻、中、重3级。

4、统计学分析

统计学软件采用SPSS 21.0，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1、两组患者一般资料比较

年龄、体质量指数、不孕年限、不孕类型、基础FSH、基础LH、抗缪勒管激素、基础窦卵泡个数差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2、两组患者促排卵周期情况比较

HCG 扳机组MⅡ卵率为88.78%（641∕722），联合扳机组为89.02%（1395∕1567），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.030，P=0.864）。两组Gn 启动剂量、Gn 使用总量、Gn 使用总天数、可利用胚胎数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；扳机日E2 水平、直径＞14 mm 的卵泡数、总卵泡数比较，联合扳机组高于HCG 扳机组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

3、两组间妊娠结局及OHSS发生率比较

两组间临床妊娠率、多胎妊娠率、继续妊娠率、早期流产率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；中重度OHSS发生率联合扳机组明显低于HCG 扳机组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组多囊卵巢综合征并行体外受精-胚胎移植助孕患者的妊娠结局比较（%）

讨论

PCOS 易导致不孕，致使多数患者需行IVF-ET 助孕，以提高妊娠率。但在IVF-ET 助孕过程中，为提高助孕效果，往往需促排卵，而诱发排卵是至关重要的一个步骤，常被称为扳机，与妊娠成功率有着密切的关系［4-5］。拮抗剂促排卵方案是辅助生殖技术实施过程中较为常见的促排卵方案，其效果受到了临床的高度认可［6］。目前在拮抗促排卵的方法中，以GnRH-a 扳机联合低剂量HCG 和HCG 扳机为主，两者各具优势，实际使用过程中存在争议。本研究选取255 例PCOS 并行IVF-ET 助孕的患者作为研究对象，比较两种扳机方法的临床效果，为临床选择提供一定参考依据。

本研究结果显示，两组间Gn 启动剂量、Gn 使用总量、Gn 使用总天数、MⅡ卵率、可利用胚胎数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），而开始扳机时E2 水平、直径＞14 mm的卵泡数、总卵泡数比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），说明采用GnRH-a 联合低剂量HCG 扳机在IVF-ET助孕过程中，可获得更优质的成熟卵泡，并且对卵母细胞的成熟、质量影响不明显。分析原因：GnRH-a 联合低剂量HCG 扳机在激动促性腺激素释放时，可有效的达到机体生理峰值，其中FSH、LH 峰值极为接近生理状态，有利于卵母细胞分裂、成熟。另外GnRH-a 联合低剂量HCG 扳机可提高胚胎发育动力，改善胚胎质量，有利于继续妊娠。本研究还发现两组间临床妊娠率、多胎妊娠率、继续妊娠率、早期流产率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），说明实施GnRH-a 联合低剂量HCG 扳机在提高PCOS 患者妊娠时，较HCG 扳机具有相似的效果。胡秀玉等［7］对442 例PCOS 患者进行研究分析，经过筛选，其中147 例患者于新鲜移植周期进行IVF-ET 助孕，在助孕过程中施以不同扳机方案拮抗促排卵，结果亦发现GnRH-a 扳机、HCG 扳机对患者妊娠结局的影响相近。李亚等［8］对323 例PCOS 患者进行研究分析，在助孕过程中施以不同扳机方案拮抗促排卵，结果亦发现GnRH-a 联合低剂量HCG 扳机和HCG 扳机比较，随后全胚冷冻，选择胚胎复苏移植也可获得理想的妊娠结局。

本研究示，联合扳机组患者中重度OHSS总发生率低于HCG扳机组（P＜0.05），提示在PCOS患者新鲜移植周期内仅IVF-ET 助孕过程中，进行GnRH-a 联合低剂量HCG 扳机干预可降低OHSS 的发生率。与黄佳和汪利群［9］研究结果基本一致。分析原因：GnRH-a 联合低剂量HCG 扳机可诱导黄体快速、可逆溶解，从而降低黄体释放血管内皮生长因子水平，有利于减少OHSS 发生风险，另外在使用GnRH-a 时，其半衰期极短，使得垂体对其反应性能快速恢复，可有效刺激卵泡发育成熟，亦可降低OHSS的发生［10］。

综上所述，在PCOS 患者新鲜周期内行IVF-ET 助孕过程中，较HCG 扳机，GnRH-a 联合低剂量HCG 扳机相对更优，能减少OHSS的发生。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突