陈建军 陈巧琼 梅志忠 黄晓芸 余映丽 林菡 黄益洪 廖旺

1 东莞市厚街医院神经科，东莞 523945；2 东莞市滨海湾中心医院内分泌科，东莞523905；3广州医科大学附属第二医院神经科，广州 510250

急性缺血性脑梗死患者临床预后差异很大，侧支循环能改善梗死区域的血流灌注，对早期临床症状严重程度和长期预后起着重要作用［1］。脑血管侧支循环可分为3级：第1 级是Willis 环的开放；第2 级是通过颅内大血管之间末端血管网之间的吻合，如大脑前动脉-大脑中动脉、大脑中动脉-大脑后动脉末梢血管之间的吻合网，为闭塞血管脑组织区域提供血液灌注，即软脑膜侧支循环；第3 级是指缺血区域的微小血管再生等。当颅内大血管如大脑中动脉、大脑前动脉以及大脑后动脉起始端以后的血管闭塞时，Willis环不能提供侧支循环，闭塞血管脑组织主要通过软脑膜侧支循环提供血液灌注代偿。因此，当大脑前动脉、大脑中动脉及大脑后动脉起始端以后的血管闭塞时，软脑膜侧支循环对闭塞区域脑组织的血液灌注起着非常关键性作用。由于软脑膜侧支循环主要是由邻近大动脉血管末梢微小血管之间吻合形成，因此，2 型糖尿病微小血管病变对软脑膜侧支循环的建立可能会产生很大影响［2-3］。

软脑膜侧支循环对急性缺血性脑梗死早期脑梗死体积、临床严重程度、中长期预后起着关键性作用［4-5］。并且直接影响到静脉溶栓及机械脑血管再通效果和出血转归，作为静脉溶栓和机械取栓患者选择指标具有指导意义［6-8］。

糖尿病是脑血管病变独立危险因素之一。糖尿病导致广泛血管内皮功能紊乱和影响微小血管调节功能［9］。糖尿病引起广泛微小血管病变如四肢肢体末梢血管病变，肾脏肾小球、心脏及消化系统等［10］。在脑血管方面，急性缺血性脑脑梗死患者穿支动脉梗死模式和颈动脉粥样硬化斑块特性不仅与2 型糖尿病患者粥样硬化斑块富脂坏死核心（LRNC）有关［11］，而且糖尿病导致多发性腔隙性脑梗死更是尤为常见［12］。

本研究通过回顾性分析2 型糖尿病合并急性缺血性脑梗死大脑中动脉严重狭窄或闭塞和颈内动脉颅内段严重狭窄或闭塞患者软脑膜侧支循环状态和预后，探讨2 型糖尿病对急性缺血性脑梗死患者软脑膜侧支循环建立和临床预后的影响。

资料与方法

1、临床资料

本研究纳入对象来自东莞市厚街医院2020年3月1日至2021年6月30日收住入院的急性缺血性脑梗死患者。所有收住入院患者在起病12 h内均常规进行CT、CT血管成像（CTA）、MR 血管成像（MRA）检查确诊，部分患者接受数字减影血管造影（DSA）检查。入院时由2 名神经专科医师评价美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、Alberta卒中项目早期CT 评分（ASPECTS）。所有患者均进行颈部彩超、经颅多普勒超声（TCD）、心电图、心脏彩超、血糖、血脂及其相关检查。纳入标准：起病12 h 内经头颅CTA 确定的单侧大脑中动脉M1、M2 段，大脑前动脉P1、P2 段和单侧颈内动脉颅内段闭塞或者大于85%以上的严重狭窄患者。排除标准：MCA 末段梗死；缺乏头颅CTA 的患者；双侧新发病灶；非动脉粥样硬化性动脉狭窄；颈内动脉颅内段和大脑中动脉狭窄程度小于85%患者；全身性心、肺、肾功能衰竭患者，以及资料不全患者。采用NIHSS 评分评价患者入院时的临床严重程度。根据美国心脏学会指南（AHA），对患者脑血管闭塞部位及指针决定患者是否接受血管内治疗或采取静脉溶栓及保守治疗［13］。糖尿病诊断依照1999年世界卫生组织公布糖尿病诊断及分型指南［14］诊断为2 型糖尿病的患者。

本研究通过东莞市厚街医院伦理委员会审核，伦理编号：2020厚医伦审第（015）号，2021伦申第231号。

2、治疗方法

接受静脉溶栓的患者，用rt-PA（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，进口药品注册证号S20160054，规格：20 mg）静脉注射，剂量为0.9 mg∕kg（最大剂量90 mg），先团注总剂量的10%，然后60 min 内连续静脉微泵泵入。动脉内治疗包括动脉取栓术及支架植入术。保守治疗患者采用阿司匹林抗血小板、他汀类药物等治疗。所有急性缺血性脑梗死患者均进行24 h 心电、脉搏、血压、血氧饱和度监测。

3、分组

符合2型糖尿病急性脑梗死组入组标准患者共94例作为糖尿病脑梗死组；根据患者脑血管病变部位、闭塞或狭窄程度和年龄相似标准，配对选取非糖尿病急性脑梗死患者94例作为对照组。

4、头颅影像学检查

磁共振检查使用美国GE 1.5T Signa EXCITE HD 超导型磁共振成像系统，采用头部线圈，常规扫描范围从颅底至头顶。扫描序列和参数：横断面T1-FLAIR：TR 1984 ms，TE 8.5 ms，TI 740 ms，FOV=240 mm×192 mm；横断面T2WI：TR 3500 ms，TE 102 ms，FOV=240 mm×180 mm；横断面T2-FLAIR：TR 8602 ms，TE 126 ms，TI 2100 ms，FOV=240 mm×240 mm；DWI：TR 6000 ms，TE 102 ms，b=0 s∕mm2和1000 s∕mm2，FOV=240 mm×240 mm；矢 状面T2WI：TR 3500 ms，TE 111 ms，FOV=240 mm×240 mm；上述横断面：层厚∕层间距=6.0 mm∕1.0 mm；矢状面：层厚∕层间距=4.0 mm∕0.5 mm；3D TOF MRA：TR 22 ms，TE 2.9 ms，层厚1.4 mm，FA 20°，FOV=220 mm×165 mm。

使用飞利浦Brilliance 64 螺旋CT 扫描仪，首先行头颅CT 平扫，扫描线平行于听眦线，扫描范围颅底至颅顶，扫描参数：管电压120 kv，管电流200 mAs，准直宽度（64.000×0.625）mm，螺距0.58，层厚2.00 mm，层间距2.00 mm，球管旋转时间1.00 s∕r；然后行头颅CTA 检查，使用双筒高压注射器，经右肘静脉注入非离子型碘对比剂碘帕醇（370 mgI∕ml），注射速度5 ml∕s，总量65 ml，对比剂注射完毕后，追加注射生理盐水30 ml，感兴趣区选取主动脉弓下血管层面，触发阈值为110 Hu，达到阈值后自动触发扫描，扫描参数：管电压120 kV，管电流250 mAs，准直宽度（64.000×0.625）mm，层厚0.90 mm，层间距0.45 mm，螺距0.89，球管旋转时间0.50 s∕r。原始数据导入Philips IntelliSpace Portal V5.0.2 工作站Advanced Vessel Analysis（AVA）软件进行后处理，行多平面重建（multiple planar reconstruction，MPR），曲面重建（curved planar reconstruction，CPR），最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）和 容 积 再 现（volume rendering，VR）重建图像。

5、影像学分析

所有影像学片由2 位影像学专家独立双盲评价，如有疑问增加1 名神经病学专家参与解决。所有患者入院24 h内复查CT 影像时进行了ASPECTS 评价［15］。软脑膜侧支循环 评 价 采 用rLMC（regional leptomeningeal collateral）［16］。rLMC评分（20分）基于动脉末梢到M1MCA+∕-ICA 梗塞区造影剂浑浊范围区域进行评分［0 分：没有看到动脉；1 分：不显著；2分：在6个ASPECTS 皮质区域（M1-6）］，矢状位ACA区域和基底节区，相对于对侧半球相匹配区相等或更为明显。其中包括由逆流入MCA 末梢到豆纹动脉和基底节动脉梗死区的评分。由于外侧裂动脉血管距离软脑膜血管ACA 到MCA 和PCA 到MCA 吻合支最远端，提示侧支血管网最强逆流血流，所以外侧裂动脉给予比较高的评分（0分：未见；2分：少许；4分：与健侧相比相同或显著增加）。

6、统计学处理

本研究采用SPSS 25 软件进行统计处理。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用ANOVA 检验分析，不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距［M（IQR）］表示，采用非参数Mann-WhitneyU检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验。采用Spearman 对rLMC、ASPECT 和NIHISS 评分，以及有关的影响因素［如：收缩压、舒张压、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、入院时血糖和发病年龄等］进行相关性检验。采用多因素线性回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

东莞市厚街医院在2020年3月1日至2021年6月30日期间共收治急性脑梗死患者1107 例，其中78 例患者接受了rt-PA 静脉溶栓，178 例患者接受了DSA，动脉取栓或动脉取栓加血管内支架植入治疗者77例。其中2型糖尿病并急性脑梗死患者共210例，符合纳入标准的患者共94例，并从非糖尿病急性脑梗死患者中，根据患者脑血管狭窄部位、狭窄程度或闭塞及年龄相似配对选取相同数量的非糖尿病急性脑梗死患者作为对照组。两组患者年龄、血糖、饮酒史、ASPECTS、rLMC 比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；其他资料两组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组急性脑梗死患者一般情况比较

2 型糖尿病合并脑梗死患者软脑膜侧支循环的相关性分析：2 型糖尿病患者软脑膜侧支循环与脑梗死体积指标ASPECTS和神经功能评分NIHSS相关分析均显示具有显著相 关 性。RLMC 与NIHSS 评 分 显 著 相 关（r=-5.790，P＜0.001）；rLMC 与ASPECTS 评分的相关性呈显著相关（r=0.556，P＜0.001）。收缩压（r=0.207，P=0.045）、舒张压（r=0.213，P=0.040）、胆 固 醇（r=0.244，P=0.018）、LDL-C（r=0.215，P=0.037），差异均有统计学意义。另外，年龄（r=-0.089，P=0.392）和血糖（r=-0.292，P=0.120）差异均无统计学意义。

多元回归分析显示，只有ASPECTS 和NIHSS 评分跟rLMC 有显著相关，但其他指标如年龄、血糖、收缩压、舒张压、胆固醇及LDL-C均无显著相关。见表2。

表2 188例急性脑梗死患者软脑膜侧支循环与ASPECTS和NIHSS的回归分析

讨论

软脑膜侧支循环不仅影响急性缺血性脑梗死患者严重程度和梗死体积，还显著影响临床预后。对血管再通治疗如静脉溶栓、动脉内取栓术治疗时机的选择、再通治疗后预后和再通后出血转归具有显著意义。糖尿病是心脑血管疾病独立危险因素［17-18］，不仅导致大血管粥样硬化和血管狭窄，更重要的是引起广泛微小血管病变和血管可塑性和弹性减低，导致血管自身调节功能下降［19］。2型糖尿病微小血管病变会直接影响影响软脑膜侧支循环的建立［2-3］。

有研究表明，糖尿病人群卒中后的预后较差，继发脑卒中的危险性显著较非糖尿病人群高，患病后的功能残疾较重，卧床时间增多，病死率增加［20-21］。本文分析结果显示，2 型糖尿病合并急性脑梗死与非糖尿病急性脑梗死对照组相比，入院时NIHSS评分存在一定的差距（差异无统计学意义），而ASPECTS 与对照组相比差异有统计学意义。通过对2 型糖尿病合并急性缺血性脑梗死rLMC 评分与NIHSS评分、ASPECTS 的相关与回归分析发现，2 型糖尿病合并急性缺血性脑梗死患者软脑膜侧支循环与NIHSS 评分和ASPECTS 存在显著相关性，说明软脑膜侧支循环对急性脑梗死患者的严重程度产生显著影响。

本研究显示，2型糖尿病合并急性缺血性脑梗死患者软脑膜侧支循环rLMC 评分，与对照组相比差异有统计学意义，说明2 型糖尿病显著影响软脑膜侧支循环的建立。动物实验研究表明，健康小鼠软脑膜侧支循环能够迅速和持续地提供MCAO 缺血区域灌注，持续增加达7 d 之久，侧支血管直径增大，表明在某种程度上具有血管重塑能力。但是在实验性2 型糖尿病小鼠的MCAO 侧支血流补偿能力受损，逆行血流很难到达MCA 近端，从ACA 流向MCA 近端的血流速度明显减慢，MCA 梗死部位逆行血流充盈不足。与之相一致的是，MCAO 后7 d 的梗死体积增大和神经预后较差。因此认为，2型糖尿病是大脑低灌注期间独立的血液动力学调节危险因素，可能会增加卒中或TIA 患者不良预后［2-3］。

糖尿病影响急性脑梗死患者软脑膜侧支循环除了与入院时临床严重程度和脑梗死体积相关外，通过对软脑膜侧支循环有关因素的相关与多因素回归分析发现，rLMC 与收缩压、舒张压、胆固醇、LDL-C显著相关，但与年龄和入院时血糖水平无相关性。有研究表明，收缩压升高可能改善因缺血后软脑膜侧支循环相对灌注时间（rFTD）延长，改善预后［22］。虽然高血糖不仅与加重了脑梗死的进展，乳酸酸中毒导致半暗带存活减少相关，而且可能诱导溶栓治疗后颅内出血的风险［23］，但在实验性糖尿病小鼠MCAO 模型中没有观察到侧支循环血流损伤，因此，认为糖尿病对血管的损害是持续缓慢过程，单纯一过性高血糖不足以引起侧支循环血流的损害［2］。还有报道显示，在近端MCA梗死患者中，软脑膜侧支循环与年龄相关［24］，但本研究的统计分析没有观察到。此外，高尿酸血症等与急性脑梗塞患者软脑膜侧支循环不良相关［25］。

综上所述，2型糖尿病不仅显著影响急性缺血性脑梗死软脑膜侧支循环的建立，而且还影响脑梗死体积和疾病的严重程度。除了2 型糖尿病对软脑膜侧支循环的影响外，可能动脉血压（收缩压和舒张压）、胆固醇和LDL-C 与软脑膜侧支循环的灌注相关。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突