肖斌 黄子成 李建民 杨一鸣 邝融

粤北人民医院口腔科，韶关 512026

颌骨骨折是由于机械外力或内部病因，造成的上颌骨或下颌骨骨折的总称，主要症状包括局部疼痛、肿胀、畸形，治疗多以切开复位加内固定治疗最为常见［1-2］。但微型钛板和螺钉等固定器材受应力遮挡的影响，容易导致局部组织疏松，且金属钛板组织相容性弱，要求二次取出［3-4］。随着生物可吸收材料的快速发展，聚左旋乳酸（PLLA）作为高分子可吸收聚合物，表现出较金属钛板更短的降解时间和更强的组织相容性［5-6］。经过大量研究表明，PLLA 的自身增强聚合物技术被认为是提高材料稳定性高和机械强度的关键，但因为价格昂贵，塑性困难的不足使其应用局限，针对颌面外科不同类型的手术作用还未明确［7-8］。基于此，本文将探讨PLLA的材料性质，提出改善颌骨骨折后复位及固定的解决方案，现报道如下。

资料与方法

1、一般资料

采用前瞻性研究，选取 2020 年 1 月至 2021 年 7 月于粤北人民医院接受治疗的120 例颌骨骨折患者，采用随机数字表法分为两组，各60 例。对照组男23 例、女37 例，年龄（30.25±2.37）岁，体质量指数（BMI）为（23.45±2.93）kg/m2；观察组男 24 岁、女 36 例，年龄（30.49±2.28）岁，BMI（23.56±2.87）kg/m2。两组颌骨骨折患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。患者及家属知情同意并签署知情同意书；本研究经粤北人民医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：（1）上颌骨或下颌骨骨折；（2）经X 线和CT检查确诊颌骨骨折。排除标准：（1）陈旧性骨折；（2）严重粉碎性骨折；（3）联系方式不可靠；（4）骨折断端错位明显者。

2、方法

（1）术前准备。应用X 线、CT 检查，明确诊断患者骨折程度，测量患者感觉异常范围，同时检查骨折是否引起其他器官受损，尤其是有无血管破损引起的大出血。针对开放性颌骨骨折患者，给予抗生素治疗，术前洁牙后用牙弓夹板结扎固定。下颌骨骨折常用于口内切口入路、颌下切口入路，上颌骨骨折常用于口内切口入路。切开后暴露骨折线，解剖复位。（2）观察组给予聚左旋乳酸可吸收内固定系统治疗，PLLA 用生理盐水冲洗，再将其接骨板紧贴于骨面，根据骨面形态弯曲接骨板，避免重复弯折多次，以免折断，以垂直角度在骨面打孔，攻丝器攻丝后使用可吸收螺钉固定PLLA，清洗切口后缝合。（3）对照组给予微型钛板及螺钉固定，将微型钛板紧贴于骨面，根据沟壑进行弯折，后在骨面垂直打孔，根据实际情况适当调整倾斜角度，用钛钉固定，清洗切口后缝合。

3、观察指标及评价标准

通知患者在术后 1 周、3 个月、7 个月、12 个月均进行1次复诊，统计手术时间、骨折愈合时间；且在最后一次复诊时收集并发症发生情况；对比两组治疗前后咀嚼效率、咬合力及固定力，数值与咀嚼效能呈正相关。评价治疗效果，有优、良、差3 个等级，优表示术中复位及固定良好，术后固定物完全吸收，且无不良反应；良表示术中复位及固定良好，术后固定物基本吸收，切口有轻微感染；差表示复位失败，上下牙咬合位置没有恢复，骨折端没有得到牢固固定，切口感染化脓，术后面部出现局部畸形，影响患者咬合和正常进食［9］。

4、统计学处理

采用SPSS 23.0 软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内采用配对t检验；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、治疗前后咬合力、固定力及咀嚼效率比较

治疗前，两组颌骨骨折患者咬合力、固定力及咀嚼效率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，观察组咬合力、咀嚼效率、固定力均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组颌骨骨折患者治疗前后咬合力及咀嚼效率比较（）

表1 两组颌骨骨折患者治疗前后咬合力及咀嚼效率比较（）

注：观察组给予聚左旋乳酸可吸收内固定系统治疗，对照组给予微型钛板及螺钉固定法

组别观察组对照组t值P值例数60 60咬合力（lbs）治疗前80.84±2.48 80.87±2.59 0.065 0.948治疗后160.92±4.18 100.28±4.46 76.844＜0.001 t值127.622 29.152 P值＜0.001＜0.001咀嚼效率治疗前0.43±0.14 0.44±0.15 0.378 0.707治疗后0.75±0.22 0.61±0.17 3.900＜0.001 t值9.505 5.808 P值＜0.001＜0.001固定力（N）治疗前1.25±0.16 1.24±0.17 0.332 0.740治疗后4.58±0.32 3.58±0.29 17.936＜0.001 t值72.097 53.920 P值＜0.001＜0.001

2、骨折愈合时间及手术时间对比

两组颌骨骨折患者手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组骨折愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组颌骨骨折患者骨折愈合时间及手术时间比较（）

表2 两组颌骨骨折患者骨折愈合时间及手术时间比较（）

注：观察组给予聚左旋乳酸可吸收内固定系统治疗，对照组给予微型钛板及螺钉固定法

例数60 60骨折愈合时间（月）1.28±0.27 3.20±0.46 27.883＜0.001组别观察组对照组t值P值手术时间（min）41.28±4.28 40.41±4.19 1.125 0.261

3、术后1年内两组颌骨骨折患者并发症发生率比较

观察组并发症发生率为10.00%（6/60），低于对照组31.67%（19/60），差异有统计学意义（χ2=8.539，P=0.003），见表3。

表3 两组颌骨骨折患者术后1年内并发症比较[例（%）]

4、治疗效果比较

观察组治疗有效率为93.33%（56/60），高于对照组70.00%（42/60），差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组颌骨骨折患者治疗效果比较[例（%）]

讨 论

颌骨骨折常见症状有疼痛、肿胀、畸形、张口受限、咬合错乱等，骨折端包括复位与固定两大因素［9-10］。内固定是目前较为推崇的固定手段，而其材料的选择将直接影响固定效果［11-12］。微型钛板同金属材料而言具有组织相容性高、可紧密贴合骨面的优势，同时有多种型号可供患者选择［13-14］。但钛金属刚性较强，对愈合过程有滞后作用，提高了术后感染发生率［15-16］。针对骨折患儿，因生长发育的需要，固定物易分离，同时限制成骨细胞的作用，抑制生长。

1、PLLA材料性质

PLLA 经脱脂反应形成乳酸，并经生化反应形成丙酮酸，代谢后产物为二氧化碳和水［17-18］。研究指出，PLLA 拥有足够的强度和硬度，但机体对PLLA 无任何不良应激反应，且不干扰成骨细胞活性，对骨的再生无抑制作用［19-20］。PLLA 植入体内3 个月后已降解20%以上，12 个月降解率高达99%。降解程度不仅受植入部位的内环境影响，还受机械负荷的吸引，降解程度加快，电荷量与降解程度呈正比［21-22］。一项回顾性分析指出，在下颌骨骨折内固定术后炎症水平、咀嚼效率、固定力、愈合时间及满意度等指标上，PLLA 与钛金属效果相当，说明其生物相容性良好［23-24］。本研究显示，治疗后，观察组咬合力、咀嚼效率、固定力均高于对照组（均P＜0.05）；观察组骨折愈合时间短于对照组（P＜0.05），这表明PLLA 可显著改善颌骨骨折患者咬合关系，避免二次手术创伤痛苦。

2、PLLA降解与骨质愈合的相关性

内固定治疗2 个月后，组织损伤部位已纤维化取代，并转为骨性愈合。在该阶段，生理性应力增加，骨折端固位力逐渐减小，是为了给骨的再生形成条件［25-26］。而PLLA 弯曲最大正应力保持在12周左右，仅在术后3周有小幅度波动，不会对内固定效果产生影响，针对纤维化完成、骨性愈合还未开始的初期来说，PLLA 固位力不可缺少。随着骨性愈合的逐渐完善，PLLA 降解速度陡增，螺钉松动，导致固位力减少，应力传导至骨折端，加快骨缺损修复速度。术后3 个月后，PLLA 弯曲最大正应力减少至60%以下，但骨痂改建塑型基本完成，内固定夹板不再发挥作用，启动降解，并在短时间内吸收完毕，减少不良反应的发生。研究显示，PLLA骨缺损修复能力较强，随着降解时间的延长，新骨形成的数量也越多，可明显缩短固定期［27-28］。

3、PLLA在颌骨骨折中的应用

现颌面外科的治疗指南中表明，颌骨骨折的治疗目标不仅需恢复咬合能力，还需避免面部畸形，需确保面中部三维结构的复位［29］。PLLA 的机械强度小于钛金属，适用范围更多在非承重组织上，例如上颌骨、颧骨、颧弓等牵拉收缩力较小的骨折部位，而在粉碎性骨折等骨折稳定性较差的情况上，因为PLLA对骨质缺损间隙支撑有限，机械强度小，最好不选用PLLA治疗［30］。针对位置损伤严重，咬合功能明显障碍的患者，术前需进行颌间牵引，关闭间隙后再行内固定治疗。术中尽量刮除骨质缺损间隙肉芽组织、血凝块，颌间结扎固定以保持移植骨块于功能咬合位，再进行骨间内固定术。如为颏部骨折且症状较为严重者，内固定需添加2 块直形板，分别于下颌骨下缘及前牙根尖下放置；下颌角严重骨折患者除将直形板放置于颌升支前缘处，还需选用L形板在患处骨皮质放置；髁状突颈骨折同样需两把直形板增强固定效果。钻孔时注意钻头位置不可乱移，若稳定性差将会造成固定板和骨面接触面松垮影响治疗效果；螺纹方向应垂直于骨面，否则因螺钉阻力扭力差，旋入时阻力过大，导致螺丝断裂，但注意牙槽神经管、牙根和牙胚不可钻孔。手术后可根据治疗情况的改善程度选择结扎的保留程度，对于咬合仍明显障碍者，颌间牵引需维持约1周以上。

综上所述，针对颌骨骨折患者，因PLLA机械性能高、生物相容性强、降解完全的性能，将其应用于骨板外固定术可有效固定骨折端，促进骨折恢复，避免二次手术创伤痛苦。