林友飞 王姣焦 吴迪 刘毅萍 陈晓红 陈力舟

福建省福州肺科医院福建医科大学临床教学医院结核科，福州 350008

新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）是严重急性呼吸综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndromes coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染导致的急性呼吸道传染病，目前仍在全世界流行，给世界公共卫生带来了巨大威胁。COVID-19 患者以发热、干咳、乏力为主要表现，部分患者同时伴有食欲下降、腹泻等胃肠道症状［1-2］，加之服用抗病毒药物后常出现胃肠道不良反应［3］，无论是轻症还是重症COVID-19，患者普遍存在摄入不足。部分患者在起病1 周后出现呼吸困难和/或低氧血症［4］，使机体处于应激状态，蛋白质分解代谢加速，引起低蛋白血症。低蛋白血症可影响患者呼吸肌功能和机体免疫功能，影响许多疾病的预后［5-6］。本研究回顾性分析福建省福州肺科医院收治的国内确诊的COVID-19 患者临床资料，探讨COVID-19患者血清白蛋白水平与患者病情的相关性，以协助临床医生早期判断COVID-19 患者的病情及为临床合理实施营养治疗提供参考。

资料与方法

1、一般资料

回顾性分析 2020 年 1 月 23 日至 3 月 5 日期间福建省福州肺科医院收治的国内确诊的COVID-19 患者70 例。COVID-19 的确诊标准参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》［4］，临床表现为发热和/或呼吸道症状，影像学表现符合COVID-19 特征，呼吸道咽拭子标本实时荧光逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）检测SARS-CoV-2 核酸阳性。收集患者的一般临床资料，包括年龄、性别、入院时的临床表现、既往基础疾病史等情况。本研究经福建省福州肺科医院伦理委员会审核通过，同时申请免签知情同意书。

2、分组和相关指标检测

分别在入院第1 天、第7 天和第14 天抽取清晨空腹静脉血5 ml 测定血清白蛋白水平。血清白蛋白检测方法由福建省福州肺科医院检验科按照行业标准WS/T404.2-2012 测定。根据第7 天血清白蛋白水平，将患者分为正常白蛋白组（35～55 g/L）和低蛋白血症组（＜35 g/L）。影像学评分：评估每一个肺叶受累及范围，分为无（0%）、轻度（1%～25%）、中度（26%～50%）、重度（51%～75%）、极重度（76%～100%）。肺叶无累及评分为0 分，肺叶轻度累及评分为1 分，肺叶中度累及评分为2 分，肺叶重度累及评分为3 分，肺叶极重度累及评分为4 分，全肺累及程度为5 个肺叶得分的总和（可能的分数范围为0～20）［7］。第1 次呼吸道咽拭子标本核酸检测阳性至连续2 次呼吸道咽拭子标本核酸检测阴性（连续2 次采样时间至少间隔24 h）所需的时间为核酸转阴时间。

3、统计学分析

采用SPSS 21.0 软件对数据进行统计分析，计量资料先进行正态分布检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1、一般情况

共纳入70 例患者，正常白蛋白组43 例，低蛋白血症组27 例。70 例患者中，男 36 例、女 34 例，年龄 19～84（43.53±14.91）岁；低蛋白血症组患者的年龄高于正常白蛋白组，差异有统计学意义（t=3.117，P=0.003）。正常白蛋白组有2 例（4.65%）重型/危重型患者，低蛋白血症组有5例（18.52%）重型/危重型患者，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。27.14%（19/70）合并基础疾病，最常见的是高血压（10.00%）和慢性肝病（8.57%），其次是糖尿病、支气管哮喘、恶性肿瘤；低蛋白血症组患者合并基础疾病的人数较正常白蛋白组多（χ2=9.807，P=0.002），但两组患者各基础疾病之间差异无统计学意义（均P＞0.05）。入院时最常见的症状是发热（70.00%）和咳嗽（65.71%），其次是咳痰（44.29%）、肌痛或乏力（18.57%）、腹泻（10.00%）；两组患者在咳嗽方面差异有统计学意义（χ2=7.396，P=0.007）。60.00%（42/70）患者接受了抗生素治疗，84.29%（59/70）患者接受了抗病毒治疗，3例患者进行了呼吸辅助支持治疗，两组之间差异均无统计学意义（均P＞0.05）。正常白蛋白组患者无死亡，低蛋白血症组患者死亡1 例，该患者接受了白蛋白输注和体外膜肺氧合（ECMO）治疗。见表1。

表1 新型冠状病毒肺炎患者的临床特点

2、血清白蛋白水平、胸部影像学评分及核酸转阴时间

两组患者入院后前7 d内血清白蛋白水平逐渐下降，随后7 d血清白蛋白水平逐渐上升，不同时间点两组患者血清白蛋白水平比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。低蛋白血症组患者胸部CT 影像学评分比正常白蛋白组高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。本研究中有1 例死亡患者，其死亡时核酸检测仍为阳性。除死亡患者外，本研究所有患者平均核酸转阴时间为20.67 d。正常白蛋白组患者最短核酸转阴时间为12 d，最长核酸转阴时间为37 d，核酸转阴时间为（19.50±5.36）d；除1 例死亡患者外，低蛋白血症组患者最短核酸转阴时间为15 d，最长核酸转阴时间为33 d，核酸转阴时间为（22.68±4.60）d。两组患者核酸转阴时间差异有统计学意义（t=-2.329，P=0.023）。

表2 新型冠状病毒肺炎患者不同时间点血清白蛋白水平比较（g/L，）

表2 新型冠状病毒肺炎患者不同时间点血清白蛋白水平比较（g/L，）

注：血清白蛋白水平35～55 g/L 为正常白蛋白组，＜35 g/L 为低蛋白血症组

第14天41.82±4.87 36.20±2.27 3.090 0.003组别正常白蛋白组低蛋白血症组t值P值例数43 27第1天43.55±5.67 39.66±3.77 2.928 0.005第7天41.18±6.16 32.58±4.00 5.982＜0.001

表3 新型冠状病毒肺炎患者不同时间点胸部CT评分比较（分，）

表3 新型冠状病毒肺炎患者不同时间点胸部CT评分比较（分，）

注：血清白蛋白水平35～55 g/L 为正常白蛋白组，＜35 g/L 为低蛋白血症组

第14天3.45±1.74 4.88±2.47-2.302 0.026组别正常白蛋白组低蛋白血症组t值P值例数43 27第1天4.85±2.76 6.88±2.80-2.174 0.037第7天4.58±3.21 6.57±2.98-2.404 0.019

讨 论

2019 年12 月起，SARS-CoV-2 先后在中国及全世界暴发，给世界人民的健康带来了重大威胁，对世界的经济造成了重大损失。因此，全面认识SARS-CoV-2 对疾病防控和诊治十分关键。钟南山团队对全国552 家医院1 099 例确诊COVID-19 患者的临床特征进行了详细的描述和分析，数据显示COVID-19 最常见的症状是发热和咳嗽，大部分为轻症患者，15.7%的患者转为重症，总病死率为1.4%［8］。本试验研究结果显示COVID-9 的临床特征与钟南山团队的研究结果相符。

21 世纪以来，冠状病毒在全球多次暴发［9］，高效、快速的病毒分离与鉴定是指导隔离患者决策的重要因素，对减少病毒的进一步传播发挥着重要作用［10］。目前，临床上常采用核酸和抗体检测快速鉴定和分离SARS-CoV-2，对SARS-CoV-2 的防控起到了关键作用［11-12］。Zhou 等［13］研究发现，对于COVID-19 幸存者患者，SARS-CoV-2 转阴的中位时间为20 d，死亡患者死亡时核酸检测仍为阳性。本试验中有1 例死亡患者，其死亡时核酸检测仍为阳性。除死亡患者外，本研究所有患者平均核酸转阴时间为20.67 d，与Zhou 等［13］研究结果一致，这对患者隔离决策的指导具有重要意义。

研究显示，及时的抗病毒治疗能明显改善流感患者的病情。延迟的抗病毒治疗是延长流感病毒转阴时间的独立危险因素，影响患者预后［14］。同样，及时有效的抗病毒治疗也可能改善COVID-19患者的病情。本试验有84.29%（59/70）患者采用洛匹那韦/利托那韦抗病毒治疗，目前部分研究结果显示洛匹那韦/利托那韦治疗后并未缩短患者核酸转阴时间及改善患者临床疗效［13］。本研究结果显示，与正常白蛋白组相比，低蛋白血症组患者的影像学评分更高、核酸转阴时间更长，表明低蛋白血症组患者的病情更严重，提示血清白蛋白的水平与COVID-19患者的病情密切相关。

目前COVID-19 尚无特效的抗病毒药物，营养治疗是COVID-19 对症支持治疗的重要组成部分［4］。《重症新型冠状病毒肺炎的营养治疗》指南［15］指出单纯能量供应不能降低COVID-19 患者的病死率，只有能量与蛋白质双达标，才能降低其病死率。该指南推荐对COVID-19 患者要增加蛋白质的供给，尤其是危重症患者，以促进机体蛋白质的合成，改善呼吸肌功能和机体免疫功能。本研究结果显示，低蛋白血症组有1 例患者死亡，低蛋白血症组的重症/危重症患者、呼吸辅助支持治疗患者较正常白蛋白组多，但两组差异均无统计学意义（均P＞0.05），可能与样本量小、重症/危重症患者例数少有关。但研究结果显示，与正常白蛋白组相比，低蛋白血症组患者的胸部CT 影像学评分更高、核酸转阴时间更长。梁铂铭等［16］发表了1 篇关于血清白蛋白水平与COVID-19重症/危重症患者病情和预后相关分析。该研究结果显示血清白蛋白水平影响COVID-19 患者的病情严重程度和病死率，血清白蛋白越低，患者病情越严重，病死率越高。综上所述，不管是轻症患者还是重症患者，整个疾病过程中都存在蛋白质的消耗，血清白蛋白的水平与COVID-19 患者的病情密切相关。因此，注重COVID-19 患者的蛋白质补充尤为重要。

本研究存在一定的局限性。本研究是一个回顾性研究，样本数量少，咽拭子病毒核酸阳性率低、缺乏病毒RNA定量检测，血清白蛋白水平对患者病情的影响尚需进一步临床观察。总之，在COVID-19 缺乏特效的抗病毒药物情况下，营养治疗是COVID-19 治疗的重要环节，尤其要关注患者白蛋白的变化并及时进行蛋白质的补充。