程鹏 张晴晴 马亚军

1徐州医科大学附属滕州市中心人民医院药学部，滕州 277599；2徐州医科大学附属滕州市中心人民医院检验科，滕州 277599

膀胱癌属于泌尿系统常见恶性肿瘤，目前临床上对膀胱癌的治疗多采用经尿道膀胱肿瘤电切术，手术需要经尿道进行操作，加大了患者尿道黏膜损伤的风险，且术后留置导管时间较长，直接导致尿道对病原菌的抵抗能力大幅度下降［1］，容易发生逆行感染，其中以尿路感染最为常见。尿路感染是最常见的获得性医院感染类型，其发病率仅次于肺部感染［2］。大量临床研究已证实，革兰阴性杆菌为尿路感染最常见的致病菌，其次是革兰阳性球菌。近年来，由于免疫抑制剂和抗生素的不断更新换代及临床上大量不合理的使用，病原菌耐药现象呈上升趋势，甚至引起了多重耐药株的产生。为了解膀胱癌尿路感染患者病原菌的临床分布及耐药性，指导临床早期经验性用药，对徐州医科大学附属滕州市中心人民医院2017年1月至2021年9月膀胱癌术后尿路感染患者的尿培养结果进行回顾性分析，现将结果分析报道如下。

资料与方法

1、一般资料

收集2017年1月至2021年9月徐州医科大学附属滕州市中心人民医院膀胱癌术后尿路感染患者277 例的临床资料，其中男 126 例、女 151 例，年龄48.0～82.0（66.7±8.7）岁，66.7 岁以上占59.93%（166/277）。患者晨起后先用清水清洗会阴部和尿道口，再用无菌干棉球擦干，留取中段尿10～20 ml于无菌管中立即送检。患者及家属知情同意，且签署知情同意书；本研究经徐州医科大学附属滕州市中心人民医院伦理委员会批准。

排除标准：（1）曾经接受过泌尿系统类的手术；（2）术前就存在尿路感染；（3）伴随其他类型的恶性肿瘤或伴随其他脏器感染者；（4）糖尿病或其他易引起尿路感染的基础病。

2、方法

2.1、细菌培养 标本留取和操作均按照《全国临床检验操作规程》第4版进行［3］，将无菌尿标本用10µl的定量接种环分别接种于血平板、麦康凯和沙保弱平板上，35 ℃的培养箱内培养18～24 h 后进行菌落计数检测，革兰阳性菌≥104CFU/ml，革兰阴性菌≥105CFU/ml，真菌＞103CFU/ml 即认定为有临床意义，上机做细菌鉴定及药敏试验。培养出3种及以上微生物的则判断为污染，重新规范留取尿标本后再检测。

2.2、微生物鉴定及药敏检测 微生物鉴定及药敏检测设备为法国梅里埃微生物鉴定药敏分析仪，采用配套的药敏卡进行药敏试验。药敏结果按国际的统一规定（NCCLS）给出敏感、中介和耐药的判断，质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853、粪肠球菌ATCC29212等，均来自国家卫健委临床检验中心。

结 果

1、膀胱癌术后尿路感染病原菌类型及构成比

277 株病原菌中革兰阴性杆菌占77.62%（215 株），革兰阳性球菌占21.30%（59 株），真菌占1.08%（3 株）。由此可见，膀胱癌术后尿路感染致病菌以革兰阴性杆菌为主，其中大肠埃希菌（42.24%）和肺炎克雷伯菌（15.16%）比例较高；其次是革兰阳性球菌，以粪肠球菌D 群（8.66%）和无乳链球菌B 群（4.69%）为主；真菌感染3 株均为白色念珠菌。见表1。

表1 膀胱癌术后尿路感染患者病原菌类型及构成比

2、主要革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药情况

药敏结果显示，对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌较敏感的抗生素主要为厄他培南（100.00%、97.06%）、亚胺培南（100.00%、97.06%）、美洛培南（100.00%、96.88%）、头孢替坦（96.05%、87.50%）、阿米卡星（94.12%、85.29%）、哌拉西林/他唑巴坦（92.31%、85.29%），耐药率较高的抗生素主要为氨苄西林（78.05%、100.00%）、头孢唑啉（64.00%、68.18%）、环丙沙星（60.19%、60.67%）、氨苄西林/舒巴坦（59.76%、60.00%）、复方新诺明（52.94%、62.65%），见表2。

表2 膀胱癌术后尿路感染患者主要革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药情况

3、主要革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药情况

药敏结果显示，粪肠球菌D 群和无乳链球菌B 群对氨苄西林、利奈唑胺、青霉素、达托霉素、呋喃妥因、替加环素、替考拉宁、万古霉素敏感率较高（均＞94%），粪肠球菌D 群对克林霉素、四环素、红霉素耐药率较高（均＞66%），无乳链球菌B 群对克林霉素、红霉素、左旋氧氟沙星、莫西沙星耐药率较高（均＞80%），见表3。

表3 膀胱癌术后尿路感染患者主要革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药情况

讨 论

尿路感染是指病原体在尿路中生长、繁殖而引起的感染性疾病，是由尿道上皮细胞受细菌感染所引起的一种炎性反应，长期炎症易引起肾盂肾炎造成肾功能损伤甚至肾衰竭，最终发展为尿毒症。正常情况下，尿道中的栖息菌与机体处于生态平衡状态，并不会引起尿路感染，但当某些原因导致栖息菌所处的微环境失去平衡时，就易转变为致病菌。经尿道膀胱肿瘤电切术后常需留置导尿管，虽然留置导尿管是医疗护理中的常见操作，但可致尿路黏膜损伤，且易将细菌带入尿道，多会引发排尿困难、尿失禁、尿频、尿路感染等情况［4］。据文献报道，即使严格消毒，留置尿管1 d感染率约50%，超过3 d 者，感染发生率可达90%以上［5］。临床研究表明，长时间留置导尿管是引起复杂性尿路感染的常见因素［6］。同时，膀胱癌患者术后机体因手术创伤，其免疫状态也会比正常状况下要低下，这也是导致膀胱癌术后易出现尿路感染的原因。

从徐州医科大学附属滕州市中心人民医院277 株病原菌的分布来看，膀胱癌术后尿路感染致病菌以革兰阴性杆菌为主，占77.62%，其中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌比例较高，与国内相关报道一致［7-8］，这也进一步证实了大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是尿路感染主要的致病菌［9-10］。从膀胱癌患者尿路感染致病菌的构成比来看，革兰阴性杆菌构成比（77.62%）高于革兰阳性球菌（21.30%）、革兰阳性球菌构成比高于真菌（1.08%），这与国外报道一致［11］。从革兰阴性杆菌的构成比来看，大肠埃希菌构成比（42.24%）高于肺炎克雷伯菌（15.16%），随后是铜绿假单胞菌（5.05%），其他研究报道的构成比仅次于大肠埃希菌的菌种是肺炎克雷伯菌或铜绿假单胞菌，这与本研究结果一致［12］。此外，研究表明在革兰阳性球菌引起的感染中，以粪肠球菌D 群（8.66%）和无乳链球菌B 群（4.69%）为主，而国内其他报道显示对泌尿系统感染患者来说，分离出的革兰阳性菌以粪肠球菌和表皮葡萄球菌为主，与本调查结果不完全一致［5，13］。这也说明了，尿路感染革兰阳性致病菌有着自身的特点，可能与徐州医科大学附属滕州市中心人民医院抗生素使用情况相关。

相关文献指出，膀胱肿瘤切除术后患者有较高的尿路感染风险［14］。临床对广谱抗生素的不规范使用，导致病原菌分布及其耐药性出现了显著的改变，加大了尿路感染治疗的难度［15］。因此，加强致病菌耐药监测，合理应用抗生素至关重要。膀胱癌术后患者尿培养药敏结果显示，对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌较敏感的抗生素依次为厄他培南、亚胺培南、美洛培南，敏感率均96%以上；对粪肠球菌D 群和无乳链球菌B 群较敏感的抗生素依次为氨苄西林、利奈唑胺、青霉素、达托霉素、呋喃妥因、替加环素、替考拉宁、万古霉素，敏感率均94%以上。提示本地区膀胱癌术后导致的尿路感染可以把上述药物作为首选药物。

药敏结果显示，对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌60%以上耐药的抗生素有氨苄西林、头孢唑啉、环丙沙星，这与国内一些报道基本一致［16-17］，但也存在区域特异性。此外，对粪肠球菌D 群66%以上耐药的抗生素有克林霉素、四环素、红霉素，对无乳链球菌B 群66%以上耐药的抗生素有克林霉素、红霉素、左旋氧氟沙星、莫西沙星。已有研究表明，在尿路感染患者革兰阳性球菌药敏结果中克林霉素和红霉素等药物的耐药性非常明显，此类药物已不宜用于临床［17-18］，这与此次药敏结果一致。综上，提示膀胱癌术后尿路感染致病菌耐药情况依然严峻，应引起重视。导致此类药物耐药率较高的主要原因可能是长期频繁使用各种广谱抗生素，或是临床医生在感染早期的用药不当等因素。

综上所述，徐州医科大学附属滕州市中心人民医院膀胱癌术后尿路感染的主要致病菌为革兰阴性菌，其中以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主，感染革兰阳性菌以粪肠球菌D 群和无乳链球菌B 群为主；致病菌对部分抗生素的耐药率较高，临床医生应注重病原菌的监测和药敏结果，治疗早期可根据耐药情况选择合理的抗菌药物经验性用药，以提高治疗效果避免耐药株产生。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突