文娟

摘要：放射性肺部损伤（RILI）为接受放疗胸部肿瘤病患常见不良事件种类，其也为确保病患放疗安全前提下所实现的效益最大化的剂量限制性毒性种类之一。放射性肺损伤不仅仅影响患者的肿瘤局部肿瘤控制率，另外也影响了病患的生存品质，减少患者生存时间，可见，合理预防放射性肺损伤针对于提升病患放疗效果意义重大。结合实际情况，本文全面分析放射性肺损伤的放射物理学影响因素，旨意为相关人员的研究工作提供参考资料。

关键词：放射性肺损伤;放射疗法;质子治疗;肿瘤;物理学影响因素

从当前阶段来看，我国的防癌形势特别严峻。其重点体现在胸部肿瘤之中。放疗为一类治疗恶性肿瘤疾病的重要手段，其在处理胸部肿瘤中发挥出了不可替代的作用。但不容忽视的是，人体的肺部对于辐射比较敏感，当肺部受到辐照之后，极容易出现放射性肺部损伤。有研究表明：接受胸部肿瘤放疗的患者出现放射性肺部损伤的概率接近50.00%，其也为临床中比较常见的并发症种类。该疾病的出现在极大程度上限制了放疗与临床中的应用。为了全面分析放射性肺损伤放射物理学影响因素。本文对以上命题加以分析，现综述如下。

1.剂量-体积因素

V30、V20以及平均肺受照剂量（MLD）、剂量-体积直方图（DVH）参数为放射性肺损伤常见的预测指标。通常认为：当全肺V30<20%、V20<30%、MLD<15Gy时，患者出现重度RILI的概率比较小。最近几年，随着临床装备诸如图像引导放疗、旋转容积调强放疗以及IMRT等等新式技术的应用以及新型放疗设备的不断推出，剂量分布均匀性以及靶区适形度相较于以往得到了全面改善。但不容忽视的是，与此同时也带来了全新的剂量分布特征。相较于传统意义上的放疗手段而言，当前所使用的放疗手段致使患者四周正常肺组织受照体积显著加大。在这种情况之下，患者更多无病变肺组织受到低剂量照射。也就是说：当前临床中出现了大体积以及低剂量分布的特征。基于这种情况，使用V10以及V5针对于肺部放射性损伤的预测作用也必将受到重视。当前，临床所公认的剂量限值通常为：V5比65%小，V10比45%小。

随着为V10体积不断增加，RILI提升率在10%以下。随着V40体积的不断加大，RILI发生率会从10%提升到60%。从上述内容中我们可以看出：大体积、低剂量照射比小体积、高剂量合理性更高。另有研究证实：人体的肺部组织吸收剂量和一氧化碳弥散量存在极大关联性。如果MLD值在13Gy以上，一氧化碳弥散量则会表现出短时间内快速降低的势态。在这种情况下，建议对患者选择小体积肺给予高剂量照射，而并非针对大体积肺部给予低剂量照射。并且最好把MLD值控制在13Gy以下。有学者研究证实[1]：当对实验动物应用大体积、低剂量照射时，早期可能会发生呼吸功能障碍。但随着时间的加长，这一情况可发生逆转。如果给实验动物小体积、高剂量照射，其有可能会发生晚期纤维化表现，但不会轻易引起肺功能障碍。因为人体的肺部为一类比较典型的并行器官，肺泡可被视作小功能单位。每个肺泡之间也是平衡平行关系。低剂量、大体积照射很容易损伤更多的肺泡。但高剂量、小体积照射也有可能逐渐扩大原有受损范围，在此之后蔓延到整个肺部。基于这种情况，相关工作人员在开展临床实践治疗评审时，应当有效考量受照射体积以及照射剂量。

现如今，SBRT（SABR）技术已经问世，各类剂量分割方法与超大单次剂量可被视作对于传统放疗方案与放射生物学的更新。以往比较经典的L-Q模型当前已经被证实不适合SBRT。在现阶段，正常组织并发症概率以及新肿瘤控制概率模型尚处于研究阶段之中。迄今为止，还没有理想化的放射生物模型被绝大部分学者们所认可。基于这种情况，在对病患实施SBRT治疗过程之中的限制剂量更多仍旧是从临床方面总结经验。有学者认为：在对胸部肿瘤病患开展SBRT治疗过程中，最好把MLD控制在6Gy以下，V20控制在10%以下。与此同时，要控制好大气管以及大血管放射剂量水平。

2.放射治疗的分割模式

当前有研究表明【2】：相较于常规的放疗方式而言，对患者开展超分割放疗联合同步化疗，其发生放射性肺病的概率更小。患者发生放射性肺病的概率具体表现为剂量依赖性增加的势态。人体的肺部属于一类晚反应组织，当其受到照射之后，主要经亚致死性受损修复用以发挥出抵抗放射性损伤的效果。所以说，分子量小剂量照射针对于晚反應组织能够发挥出比较好的保护效用。

3.计划靶体积

有研究表明【3】，当计划靶体积边缘外放在12mm以下时，患者出现3级以上放射性肺病的发生概率会达到37.50%;若该项数值达到12mm以上，放射性肺病的概率则会增加到63.4%。有学者曾经对于接受立体定向放疗的病患开展研究，其对比了计划靶体积在37.7ml以上以及计划靶体积在37.7ml以下患者资料加以对比。结果表明：后者症状性放射性肺病的发生概率比前者低，P<0.05。基于这种情况，我们能够看出：针对计划靶体积开展边界外放过程之中，临床工作人员有必要综合性考虑诸多因素。与此同时，结合患者实际情况，慎重地为患者做出更为科学的个体性强的边界外放决定。

4.放射治疗总剂量

在对病患开展常规性分割放疗过程之中，1/3以下肺体积照射、1/3～1/2肺体积照射以及全肺照射被广泛接受肺部照射剂量分别为45Gy、30Gy以及17Gy。相同道理，有学者研究证实：大鼠在接受单剂量肺部照射10Gy时，生存率和未放疗组并不存在明显差异。当实验动物胸部单次照射12Gy之后4周-5周和照射15Gy之后8周-9周，大鼠的生存率会降低到原有水平的50.00%【4】。放射治疗联合卡铂/紫杉醇同步放化疗时，放疗的最高耐受剂量为74Gy。在该剂量水平时，二级以上放射性肺病发生概率为33%;当照射剂量达到75.25Gy时，患者有75%的概率会出现放射性肺病。从上述内容中我们可以看出，放射性肺病有着剂量限制作用的特点。

5.正常组织出现并发症的概率

有研究证实【5】：不管是依照全肺亦或者发病侧肺部的无病变组织并发症概率加以分组，每组的分阳性率会随着正常组织并发症发生率上升表现出增加趋势。有学者应用了多因素分析法开展研究，结果证实：当正常的组织并发症概率在4%以上时，放射性患者出现放射性肺病的概率会达到43.5%。如果正常组织并发症概率在4.2%以下，患者放射性肺病发生概率约为1.4%。

参考文献：

[1]王天昶，冯杏，王浩，等.放疗前肺功能参数对非小细胞肺癌放射性肺炎的预测价值[J]. 实用癌症杂志， 2016， 31（4）：581-584.

[2]王洪娟. 中西医结合治疗非小细胞肺癌放疗后急性放射性肺炎32例临床研究[J]. 江苏中医药， 2017， 49（2）：27-29.

[3]连相尧，宋利剑，张立广，等.肺灌注显像优化肺癌放射治疗计划减轻放射性肺炎的研究[J]. 山西医药杂志， 2016， 45（3）：288-290.

[4]张自成，徐瑾，李宝生，等.肺癌适形放疗后放射性肺损伤CT分级的危险因素研究[J].中华放射学与防护杂志，2010，30（1）：54-57.

[5] 邢军，李建斌，郭守芳，等.肺癌放疗后放射性肺损伤CT分级与正常组织并发症概率的关系[J].中华放射学与防护杂志，2008， 28（1）：72-74.