余俊 邓娟 翁荔华 蔡瑞霞

关键词：失效模式与效应分析;常态化防控;急诊预检分诊;新型冠状病毒肺炎

【中图分类号】 R563.1 【文献标识码】 A       【文章编号】2107-2306（2022）06--04

目前临床上暂无高效避免目标人群预检分诊中失效或尽可能降低失效危害进行不同方式的风险管控方法，FMEA模式能够提供制订制定及改进医疗干预措施的依据，最大限度排除急诊分诊中的各种风险隐患，从而在提高队伍应对紧急、突发事件的应变能力[1]。本文结合我们在临床中实际应用，初步探讨FMEA模式在新型冠状病毒肺炎常态化防控基础上急诊科预检分诊流程中的应用。

1  运用FMEA模式，优化急诊科预检分诊流程

FMEA 又称为“潜在失效模式及后果分析”，即通过分析问题，找出潜在的失效模式，并分析其可能的后果，从而预先采取必要的措施的一种系统化风险管理工具，其优点是提前安排或者执行措施来减少错误发生的概率、增强发现问题的能力、降低问题造成的影响，在医疗管理实践中有助于提高臨床医疗的安全性和可靠性[2]。

而应用FNEA模式，可强化风险管控，优化急诊科预检分诊流程，及时采取应对突发性事件的措施，最大限度地减少失误，防止和控制新冠病毒肺炎患者在第一关口未被发现或感染扩散的问题。

目前新冠疫情在国内局部地区新发确诊病例的主要类型为：一是境外输入性确诊病例，二是经境外疫源接触后产生的本土新发确诊病例及相关密接感染病例。同时因德尔塔毒株传入，导致近几次疫情局部波动出现病毒感染后隐藏时间长、传播链流调溯源及覆盖难度大、病毒传染后爆发流行的速度快等特点。

1.1  对原有预检分诊流程逐一核查急诊预检分诊前（预检分诊台设置及物品配备情况、预检分诊人员、预检分诊环境）、预检分诊中（健康码查核、体温测量、询问流行病史、分诊、登记）、预检分诊后（消杀）三个环节的各个操作步骤是否符合新冠疫情预检分诊的规范要求，工作流程是否科学合理，可操作性强否，风险防控的措施是否到位，直接关系到新冠疫情防控第一道防线是否安全可靠[3]。根据实际工作对原急诊预检分诊工作流程进行反复推演，逐一筛查，认真查找存在的薄弱环节和具体操作流程中可能出现的问题和风险隐患，并对这些可能出现的问题和风险隐患进行汇总，引起高度重视，对应采取哪些相对应的措施进行深入思考和研究，为优化急诊预检分诊流程奠定基础。

1.2  运用FMEA模式强化风险管控运用EMEA模式，认真查找新冠疫情急诊预检分诊工作中可能存在诸如分诊台位置不够醒目、防护口罩、手套过期、体温枪操作不当、接诊登记内容不全、接诊后消杀不及时等问题，以及导致产生风险的程度和危害性，强化医护人员风险管控意识，采取相应降低风险管控措施，消除各类风险隐患[4]。

1.3  强化日常新冠疫情急诊预检分诊督查由科室负责人及年资高的医护人员组成质控检查组，对每班分诊护士开展预检分诊工作情况进行定时检查或不定时抽查，发现问题，及时纠正，并将每次检查或抽查情况建立台账，适时进行讲评。对认真履行岗位职责，工作认真细致的医护人员及时给予肯定和表扬;对工作不够认真，履行岗位职责不到位的及时进行批评教育，从而进一步增强医护人员的责任感，提高医护人员扎实做好新冠疫情防控工作自觉性。

1.4  运用FMEA模式优化新冠疫情急诊预检分诊流程按照预检分诊规范要求，对急诊科新冠疫情预检分诊中查找出的问题和薄弱环节，拾遗补缺，堵塞管控漏洞，以《秋冬季新冠肺炎疫情医疗救治工作方案》中门急诊新冠肺炎疫情防控工作指引内容为指导，细化常态化新冠疫情管控的具体措施，修订完善操作规程更加清晰、分诊要求更加明确、风险防控措施更加到位、可操作性强的新冠疫情管控流程，为急诊科医护人员开展新冠疫情预检分诊工作提供规范的操作依据[5]。

2  建立FMEA评分标准和工作单

2.1  建立FMEA评分标准对急诊科开展新冠疫情防控预检分诊工作情况设立失效模式发生度 OCC、风险严重度 SEV、被发现的可侦测度 DET三个项目，赋予分值1—10分，第一项失效发生可能性和持续性划分5个档次（失效发生可能性很高及持续性失效、失效发生可能性高及经常性失效，失效发生可能性中等及偶然性失效，失效发生可能性低及相对很少发生失效、失效发生可能性极低及失效不可能发生），第二项失效模式预警及危害性划分10档次（无警告严重危害、有警告严重危害、很高危害性、高危害性、中等危害性、低危害性、很低危害性、轻微危害性、很轻微危害性、无危害性），第三项失效原因发生预测划分10个档次（绝对不可能侦测到、很极少侦测到、极少侦测到、很少侦测到、少侦测到、中等机会能侦测到、中上机会能侦测、多机会能侦测到、很多机会能侦测到、几乎肯定能侦测到），分别给予评估分值。实行分阶段检测评估，进行预检分诊动态风险跟踪管控，提供制定医疗干预措施，降低风险发生的可能性，消除新冠疫情感染隐患，努力实现院内急诊预检分诊零感染之目标。见表1。

2.2  建立FMEA工作单对急诊科新冠疫情预检分诊前、预检分诊中、预检分诊后三阶段主要工作及步聚流程汇总，建立FMEA工作单。将日常存在的问题按潜在风险分析（失效模式、失效原因、危险分析）、行动策略（改善计划、改善措施、危险分析、完成日期）、负责人等要素制表，指定核心小组3人，按月度或季度对急诊科预检分诊工作开展情况进行全过程督查，并建立台账，实行急诊科新冠疫情常态化防控动态管理。期间组织医护人员进行学习培训，传达学习上级部门有关新冠疫情防控的指示要求、疫情防控相关知识、预检分诊各环节具体要求，采取随机提问、理论考核、典型案例剖析、应急方案模拟演练等方式，提高医护人员急诊护理业务技能和应对突发事件的快速反应能力。见表2。

2.3  深入开展调研活动，健全上下联动机制按照总院、南区院的统一部署，经常深入县、乡、村医疗机构调研急诊预检分诊工作开展情况，主动听取基层院所相关人员的情况介绍和促进急诊预检分诊工作的意见和建议，集思广议，共商新冠疫情常态化管控工作，加强沟通协调，联防联控，实行信息共享，建立了市县乡村四级医疗机构共同抗击新冠疫情联动联防机制。

3 完善新冠肺炎常态化防控制度

3.1  制定急诊新冠肺炎分诊制度（1）根据新冠肺炎的流行特点、趋势和上级部门的要求，做好急诊新冠肺炎的预检分诊工作。（2）急诊科设立预检分诊岗位，实行24小时值班制。急诊预检分诊工作应由具有护士执业资格证书，并具有5年或以上临床工作经验，经过预检分诊相关知识培训的护士承担，班内时间由一名护士专职负责分诊，班外时间由年资高的护士负责分诊。（3）预检、分诊点（处）应配备发热患者用的口罩、体温枪（体温计）、手卫生设施、护目镜、一次性手套、医疗废物桶、发热患者基本情况登记表等。（4）分诊护士每日对预检分诊台的物品有效期及完好性进行检查登记，保证处于备用状态。使用后的体温计浸泡时间≥30分钟，晾干备用。（5）分诊护士应力求准确分科，根据病员的轻重缓急，决定病员就诊次序及就诊程序，将病情由重到轻分为四级，确保分诊准确率>90%。协调各专科问题，维持良好的就诊环境，按照院感要求严防交叉感染。（6）从事预检、分诊工作的护士应采取标准预防的措施，接诊时：就诊患者（陪同人员）应佩戴口罩，护士查看患者动态健康码，测量体温;询问患者有关的流行病学史、职业史，结合患者的主诉、病史、症状和体征等对来诊的患者进行预检。（7）对发热病人（腋下体温≥37.3℃）和或咳嗽等呼吸道症状者，班内时间由发热门诊接诊。班外时间在急诊科隔离点就诊，无流行病学史的，有明确感染灶的患者直接在急诊科接诊;急危重患者在急诊科就地抢救;有流行病学史的患者或者无流行病学史的可疑患者由分诊班护士电话通知感染性疾病科值班医生到发热门诊接诊，并由引导班护士专人引导，按照指定路线引导至发热门诊就诊。（8）指定路线的划定应当遵循“距离最短、接触人员最少”的原则。要求参与转运的工作人员应严格做好自我防护，转运后及时做好物表与空气消毒。（9）对发热或有呼吸道症状患者应当采取必要的隔离措施，并进行正确佩戴口罩、手卫生和咳嗽礼仪等健康宣教。（10）保障绿色通道的畅通，绿色生命通道的患者，要及时报告，遇到突发公共卫生事件发生时，按照突发公共卫生事件应急预案流程处理。（11）预检分诊人员按院感要求做好分诊台的清洁消毒及各类登记工作，每日上报医务科发热患者的基本信息。

3.2  修订预检分诊未排除新冠病毒感染患者转运制度（1）转运疑似或确诊新冠肺炎患者应遵循路径最短、接触人员最少原则，专人防护陪同，参与转运人员穿工作服、戴一次性工作帽、穿防护服、戴医用防护口罩、手套，穿戴方法正确。（2）转运前通知保安人员疏散路上行人、设置专用通道，管控专用电梯。转运后对电梯进行消杀。（3）通知接诊科室应提前准备隔离病室，如为产妇则安排隔离产室待产、手术患者安排负压负压手术间，辅助检查科室应提前清空诊区，需血液净化患者根据病情选择床边透析治疗。所有接诊人员遵循标准预防原则，应穿工作服、戴一次性工作帽、穿防护服、戴医用防护口罩、手套，穿戴方法正确。（4）转运、接诊时，尽可能使用一次性医疗用品，患者离开后，科室应按照相关制度和要求进行空气、环境物体表面、诊疗器械进行终末消毒处理。（5）转运接诊所有产生的废物，按照《三明市永安总医院新冠疫情期间涉疫医疗废物管理制度》进行处置。

3.3  在抓新冠疫情防控制度落实上下功夫为防止和克服规章制度张贴在墙上、经常挂在口上、但落实不到行动上的现象，维护规章制度的严肃性，使之成为医护人员日常工作中必须遵守的行为规范，促进急诊科预检分诊工作的正常运转。应从以下三个方面入手：（1）强化宣传教育，增强纪律意识。组织本科人员积极参加院里召开的学习教育活动，增强事业心和责任感，积极参加上级和本院组织的争先创优评选活动，激发医护人员的集体荣誉感。与此同时，强化纪律教育，增强纪律意识和遵守各项规章制度的自觉性。（2）强化日常督查，狠抓制度落实。采取阶段专项检查、定时或不定时巡查、交㕚检查和随机抽查、应急演练、暗访相结合的方式，认真查找工作纪律松懈位、落实制度规定走样、日常管理时紧时松、图形式走过场等不良倾向，坚持用制度管人管事，提高制度的执行力。（3）强化检查结果运用，坚持奖勤罚懒。建立常态化管理工作台账，将检查督查情况与季度、年中、年度绩效挂钩，与评先评优挂钩，对执行工作纪律到位、落实制度规定到位、业务实绩突出者的，作为推荐评先评优的先决条件;反之，则给予批评教育，对工作责任心不强，出现误诊漏诊造成不良影响的，报请院部对其作出严肃处理。

4  结果

综上，通过运用FMEA模式，优化了急诊预检分诊流程（见表3），建立了FMEA评分标准和FMEA工作单，修订完善急诊新冠疫情分诊制度和预检分诊未排除新冠病毒感染患者转运制度，强化了新冠疫情常态化管控工作。

4.1  成效评价（1）分诊台物品完好率达到100%。（2）急诊预检分诊理论和操作考核合格率达 100%。（3）通过现场模拟演练进行流程结果审查，RPN 值平均较前降低 83.37%。见表4。

4.2  改进成效（1）是科室小组人员能够按照新冠疫情常态化防控预检分诊FMEA工作单内容及时完成整改工作。（2）是严格按照院部部署，对新冠肺炎期间急诊科预检分诊进行每日督导和质控，分诊台的物品齐全完好，始终处于良好的应急备用状态。（3）是按照院感要求，将急诊科发热病人消毒登记表格进行修改，做到一人一消一登记，纠正了登记不全现象。（4）是更换了预检分诊台位置，在急诊大厅处，通风良好，光线充足，位置醒目。（5）是模拟4个病人不同时段暗访护士预检分诊流程均合理，健康排查的方法均正确，并认真查看动态健康码。（6）是修订的制度和流程：《急诊预检分诊新冠肺炎分诊工作制度》、《预检分诊台医疗用品（物品）清洁、消毒制度》。（7）是制定了体温枪的操作标准，进行急诊预检分诊理论考核和正确使用体温枪操作考核，合格率 100%。

[1]李作为，王娅丽，刘睿，等.FMEA在精神科新型冠状病毒肺炎疫情防控中的应用[J].重庆医学，2020，49（2）：250-253.

[2]何梅，王东，鲜于剑波，等.失效模式与效应分析在新冠肺炎疫情防控中的应用探讨[J].中国卫生质量管理，2020，27（4）：27-30.

[3]魏莉.FMEA模式在醫院管理中的应用[J].中医药管理杂志，2020， 28，15（17）：47-48.

[4]李东梅，杜菊红.基于FMEA模式的护理风险管理在重症医学科院感防控中的应用价值[J].临床医学研究与实践，2021，6（26）：178-180.

[5]胡冬，陈曦，胥明勇，等.失效模式与效应分析在新型冠状病毒核酸检测中的应用[J].华西医学，2021，36（8）：1011-1015.