文/刘鑫 赵宝玉

本文以中医医院评审标准部分管理指标为切入点，从方法、内容等不同角度，提出对中医医院评审标准进行完善改进的意见建议。

2017年1月23日，国家中医药管理局办公室印发《关于做好中医医院评审有关工作的通知》。9月13日，国家中医药管理局办公室印发《三级中医医院评审标准有关文件的通知》和《关于做好中医医院评审有关工作的通知》，出台了新版了《三级中医医院标准》。本文以部分管理指标为例，对完善改进中医医院评审标准进行探析。

现行评审标准管理部分内容分析

效的具体措施；有发展中医重点专(学)科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入；医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施”。通过评审指标的要求，促进了中医医院中医特色优势的发挥。

此外，以完善规章制度保障医院发展。规章制度是医院重要的管理工具，体现着医院的管理水平。《中医医院评审标准》对规章制度提出了明确要求，如“第二部分 综合服务功能、第六章医院管理”中，“6.2.1建立健全医院管理制度、岗位责任制度、技术操作规范，并开展培训，组织落实。6.2.2医院管理组织机构设置合理，部门职能划分明确，各级管理人员认真履行职责，医院运行状况与组织机构图相符”。通过健全、更新规章制度，设置合理的组织机构，有效提高了医院的管理水平。

现行评审标准管理部分内容对中医医院发展的促进作用。首先以制定发展战略、发展规划引领医院发展。《中医医院评审标准》将发展战略和发展规划放在重要位置，在“第一部分 中医药服务功能、第一章 发挥中医药特色优势的措施”作出明确安排，如“1.1医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发战略，有医院中长期发展规划并落实”；“1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价”。据了解，各中医医疗机构按照评审标准要求，分别根据医院实际情况，制定了医院发展战略、中长期规划和年度工作计划，有力促进了医院发展。

其次以中医特色促进医院发展。中医特色是中医医院赖以生存的根本。《中医医院评审标准》在“第一部分 中医药服务功能、第一章 发挥中医药特色优势的措施”提出了多条具体举措，例如1.2就明确6条指标，如“医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗

现行评审标准管理部分的不足之处

第一，未体现PDCA原理。目前《中医医院评审标准》为打分制，符合评审细则得分，不符合评审细则不得分。综合医院评审标准采纳国外先进经验，遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。根据评审情况，采用A、B、C、D、E五档表达方式。打分制和评档制相比，方式上较落后。一是分数设置不科学，分数在设定上主观因素很大；二是不能体现持续改进的要求，“有”即得分，未对医院持续改进有强制的要求。

第二，内容不全面。目前《中医医院评审标准》医院管理内容，除医疗、护理、院感、药学等内容外，还包括综合管理、人力资源、财务、医保、信息等内容，覆盖了医院管理的大部分内容。但是，目前《中医医院评审标准》涵盖内容还不全，不能包括医院管理全部的工作，甚至一些重要的工作没有体现。如目前《中医医院评审标准》无后勤（食堂）等内容，无安全生产特别是消防安全等内容。因无相关要求，造成医院后勤、安全生产等管理部门无管理要求，在实际工作中靠经验管理。

第三，与现行政策不匹配。近年来，党中央、国务院高度重视中医药发展，出台了一系列政策文件，尤其对中医医院发展提出了明确要求。例如，2019年1月30日，国务院办公厅印发《加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，拉开综合绩效考核帷幕。2019年5月，国家卫生健康委印发《国家三级公立医院绩效考核手册》，自2020年12月以来，国家先后出台《关于加强公立医院运营管理的指导意见》《公立医院内部控制管理办法》《公立医院全面预算管理制度实施办法》《公立医院成本核算规范》，“四把刀”政策全部出台，要求医疗机构加强内部运营管理，向精细化管理要效益。亟待在现行《中医医院评审标准》中加入相关内容，促进医院发展。

改进完善意见建议

第一，运用PDCA原理对指标进行完善。对于每一条指标，要科学界定A、B、C、D的等级标准，A为优秀，有持续改进，成效良好；B为良好，有监管有结果；C为合格，有机制且能有效执行；D为不合格，仅有制度或规章或流程，未执行。达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”档，必须先符合“B-良好”档的要求。实行动态指标，把前三年的工作、数据作为评档的重要依据。

图1 修改后的《中医医院评审标准》评审标准1.1.1

第二，结合现行政策对指标内容进行完善。加大对党中央、国务院关于卫生健康和中医药学习研究，及时将涉及中医医院的工作内容纳入评审指标。例如，目前可将中医药传承创新、公立中医医院综合绩效考核、现代医院管理制度，及《关于加强公立医院运营管理的指导意见》《公立医院内部控制管理办法》《公立医院全面预算管理制度实施办法》《公立医院成本核算规范》等相关工作要求纳入管理部分标准，与原有标准进行有机结合，不断赋予等级评审新的时代内涵。

第三，制定一票否决的指标。目前《中医医院评审标准》及细则中，将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为核心指标，具备否决作用。建议在目前《中医医院评审标准》中加大一票否决指标的范围，切实促进医院发展，保障医院安全。例如，在消防安全、大型设备配置许可证、执业范围、制剂使用等内容方面，设置一票否决指标。