陈开珍 郑 美 周小炫

咳嗽变异性哮喘（Cough Variant Asthma，CVA）是一种特殊类型的哮喘[1]，以气道高反应性和变应性炎症反应为主要特点，表现为慢性咳嗽反复急性发作。咳嗽变异性哮喘归属于中医学“咳嗽”“哮病”的范畴，治疗方法包括宣降肺气、疏风散邪、健脾益气、斡旋中焦、扶正祛邪、补肾纳气等，疗效较为肯定。笔者采用“通调三焦”推拿法治疗CVA 1例，并取得较好的近期及远期疗效，报道如下。

1 中西医对本病的认识

现代医学对CVA的发病机制尚无明确定论，通常认为本病发病机制与支气管哮喘相似，其主要病理改变为气道发生炎性细胞浸润，释放炎性介质，致使气道黏膜水肿、渗出，气道上皮细胞损伤、脱落，上皮的神经末梢暴露，导致气道的高反应性，变应性炎症同时也引起气道平滑肌痉挛，诱发咳喘发作。现代医学的治疗手段主要有扩张支气管、激素吸入、镇咳等，临床多采用支气管扩张剂、糖皮质激素、白三烯拮抗剂、H1 受体阻断剂为主，但该类药物存在长期应用后疗效逐渐降低，且疗程长、停药后易复发、不良反应较多等弊端，不能从根本上控制气道慢性炎症，临床疗效欠理想。本病病程较长、迁延反复，严重影响患者的心肺功能及生存质量。

中医学认为本病以咳嗽为主症，症状表现虽主要在上焦的肺脏，但病理变化却涉及三焦，包含同在上焦的心之行血功能不足，中焦脾胃之运化功能失调，以及下焦肝之疏泄功能不利、肾气不足等。中医学认为，三焦是位于腹腔的实体性脏器，体积庞大，上通下达，连络五脏，可使脏腑之间的物质得以传输、转化，是人体正常生理机能发挥的必要基石。“气化三焦”理论[2]表明，人体精微物质的生成、运行以及糟粕废液的形成和排泄均依赖三焦功能的条达。三焦功能以通调转输为用[3]。三焦的总体生理机能为通行诸气和运行津液，二者相辅相成，均强调通畅条达之属性。凡病必分虚实，三焦不通亦分虚实两端，实者气机壅塞、痰阻血凝、经脉拘挛；虚者宗气不足、下元亏损、脾虚失运、肌肉不丰或无力。治疗的目的是通其壅塞，补其不足，使三焦功能得复，脏腑各司其职，发挥正常的生理机能。若三焦功能失调，气血津液不能正常运行转化，可使肺之宣发肃降功能失常，继而发生本病，同时伴随心肺功能下降。基于以上病因病机，可通过调理三焦以促进相关脏腑功能恢复，使气血运行通畅，咳嗽得以平复，并提高心肺功能。

2 病案介绍

李某，男，65岁，2019年11月1日就诊。主诉：反复发作性咳嗽15年余，加重半月余。现病史：患者15年前无明显诱因出现反复咳嗽，以干咳为主，夜间及清晨多发，遇冷空气、灰尘、油烟易诱发或加重咳嗽，无明显气喘、胸闷。曾于外院就诊，诊断为“咳嗽变异性哮喘”，予吸入支气管舒张剂及糖皮质激素，联合白三烯受体拮抗剂及抗过敏药等控制症状，病情有所缓解，停药后反复，且呈缓慢进行性加重趋势，每年秋冬季节明显加重，多次于外院就诊仍未获得理想效果。胸部CT 平扫+三维重建（2019 年10 月12 日）示：①左上肺结节影，较2018 年10 月22 日CT 片相仿，考虑良性病变，建议随访；②双肺肺气肿；③纵隔内多发小淋巴结影，较前相仿，建议随访；④右冠状动脉钙化；⑤迷走右锁骨下动脉；⑥所见脂肪肝。刻下症：咳嗽频频，呈刺激性干咳，以夜间及清晨为主，每次咳嗽持续20～30 min，甚则更久或至气促，无明显咳痰，或仅少量白色黏痰，爬楼梯3～4 楼则喘，入秋以来症状明显加重，形寒肢冷，自觉周身沉重感，面色黯沉，口唇紫暗，小便尚可，大便排出无力。舌色暗，舌体胖大，边有齿痕，舌苔白腻，脉沉缓，重按无力。心肺运动试验示：最大负荷下VO21.11 L/min，VO2/kg 11.7 mL/kg/min，MET 3.3，HR 134 次/分，SPO292%，VE 33.86 L/min。查体：HR 95 次/分，呼吸21 次/分，BP 139/95 mmHg。西医诊断：咳嗽变异性哮喘。中医诊断：咳嗽，辨为痰瘀阻络，三焦壅塞证。治法：化痰逐瘀，通调三焦。治疗措施：“通调三焦”推拿法每周3 次，持续8 w。具体操作如下。

（1）按推经络穴位：医者以大拇指按推患者任脉天突至曲骨段，并按揉膻中穴；按推肺经中府至云门段，并按揉中府穴；按推心包经天池至天泉段，并按揉内关穴；按揉心经极泉穴；按推期门穴至章门穴之间的肝经，并按揉期门穴。以上经络各推按9 次，穴位按揉30 s。（2）推擦腰部：肝经推按后保持同侧卧位，医者手掌向后置于患者腰部，从肾俞向下推擦至同侧关元俞，共9 次。另一侧肝经推按后推擦同侧腰部。（3）按揉摩腹部：患者仰卧位，医者双手交叠置于患者右上腹，顺时针按揉摩，环腹一圈为一次，共9次。（4）按压呼吸法：①医者双掌重叠置于患者胸骨柄（膻中穴）处，大拇指上翘余四指并拢自然贴于胸骨柄段，嘱患者配合深呼吸，吸气时医者双手跟随其胸廓上抬，呼气时跟随向下并施以一定的压力，至第3次呼气末医者双掌突然抬离，重复操作3 次；②医者双掌置于患者胸廓中段并自内向外按揉至胁肋部，按揉时向内下方用力，共6 次（女性患者则从乳房下方向胁肋部操作，操作时须有其他医务人员在场），嘱患者配合深呼吸，吸气时手掌跟随肋骨上抬，呼气时跟随下降并向内下方稍施压力，共6 次；③医者一手五指自然微曲，并将掌根置于患者剑突下约5 cm处，向床面方向轻轻按压，嘱患者配合深呼吸，吸气时掌根随之上抬，呼气时跟随下落同时向头部方向按推，至第3次呼气末医者掌根突然抬离，如此重复3 次；④医者一掌根置于患者左侧肋骨下缘处，向床面按压，五指自然微曲，嘱患者配合深呼吸，吸气时医者掌根随之上抬保持，呼气过程向下按压同时向左肩关节方向按推，至第3 次呼气末医者掌根突然抬离，重复3 次。右侧操作同左侧。（5）按揉肺俞及膏肓穴：患者取俯卧位，医者以大拇指按揉患者双侧肺俞及膏肓穴，各1 min。

上述操作中推按及按揉的刺激量均以患者皮肤出现潮红、微热、酸胀或传导为度。

疗效及随访：第一次手法治疗后患者即觉呼吸较通畅，当晚咳嗽减轻。治疗5次后，咳嗽明显改善，爬楼梯较前轻松，肢冷畏寒及周身沉重感减轻，面色黯沉、口唇紫暗减轻，大便通调，舌体较前红活，舌体胖大及齿痕均改善，舌苔薄白，脉象沉缓，重按较前有力。治疗至第3 周，咳嗽已大幅减少，遇冷空气、灰尘、油烟等亦较少诱发刺激性咳嗽，呼吸轻松，爬楼梯不费劲，体能增强。治疗至第8 周，上述症状基本解除，心肺运动试验复评（2019年12月27日）回报示：最大负荷下VO21.37 L/min，MET 4.1，SPO294%，VO2/kg 14.4 mL/kg/min，HR 107次/分，VE 48.85 L/min。后每3个月随访一次，至次年12月，上述症状控制平稳，无明显反复。

按本案患者咳嗽之病因病机累及上、中、下三焦，既往治疗仅治其肺，忽略了中焦、下焦的功能失调，故疗效差强人意。该患者平素生活优渥，肥甘厚腻及生冷之品摄入过多，而致脾胃受损，运化失调，痰湿内生，渐成无形之痰，潜伏于体内并随之周游全身，影响气机正常运转，流注于肺并随肺气上逆发为咳嗽。《血证论·咳嗽》曰：“盖人身气道，不可有塞滞。内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅为咳。”该患者口、唇、舌紫暗，提示瘀血亦是其发病的重要因素。痰湿与瘀血相搏结，致使三焦不通、气血壅塞，气机失调，肺主气司呼吸的功能失常，而使咳嗽迁延难愈，反复发作。而心主身之血脉，瘀血阻络，则血脉不通，阻碍气道，进一步加重气机壅塞的情况，正如《医学真传·气血》所强调的“人之一身，皆气血之所循环，气非血不和，血非气不运”。故唯有化痰逐瘀、气血同调，方可奏效。此外，患者年逾六旬，平素形寒肢冷，秋冬季加重，脉沉缓、重按无力，可推断其兼有肾阳不足之病机。肾阳不足，命门火衰，无以温化痰湿，加重病邪留恋，故治疗时须兼顾温肾壮阳。

本案中所用“通调三焦”推拿法是针对该患者上焦不通、气机壅塞、心血瘀阻，中焦脾胃运化失调、痰湿内生、气血输布不畅及下焦肾阳不足、鼓动无力等情况而设，通过推按任脉、手太阴肺经、手少阴心经、手厥阴心包经、足厥阴肝经等经脉及其重点腧穴，以疏通经络、调畅气机，最终达到通调三焦之目的。其中推按任脉天突至曲骨段可梳理任脉经气，顺三焦之气机；推按肺经中府至云门段可宣肺降气、止咳定喘；推按心包经天池至天泉段可活血散瘀，促进血行；推按肝经期门穴至章门穴之间部位可疏调肝气，加强肝条达气机之功；推擦腰部肾俞至关元俞段可温壮肾阳，补命门之火；摩腹则能健运脾胃、斡旋中焦，有助于运化痰湿；按揉肺俞及膏肓则可进一步调理肺气、补虚强壮。考虑到CVA患者多伴有胸廓弹性度变差、气道顺应性下降并伴随气道痉挛等特点，本套手法还结合解剖学及生理病理学相关内容，特设按压呼吸法。通过不同部位的适度按压与患者主动呼吸相配合，以激发相关肌群的主动活动，恢复原有的弹性，提高胸廓活动度，改善气道顺应性，解除气道痉挛。如膻中穴按压后突然释放，胸廓压缩后迅速回弹，是通过胸廓的活动带动肺的通气和换气，而剑突下的按压与回弹则可通过调节与激发膈肌的功能带动肺通气与换气功能的提升。

本案患者经手法治疗后，临床症状及心肺运动试验的各项指标均得到明显改善，提示近期疗效肯定，患者生活质量显著提高。远期随访病情亦较平稳。“通调三焦”推拿法治疗CVA 安全性良好，患者无痛苦、依从性高，值得临床推广应用。