刘玉君 邓紫娟 周胜强 刘 芳▲

儿童反复呼吸道感染是小儿呼吸相关疾病中最常见的疾病之一，是指小儿在一年内频繁发生上呼吸道感染或下呼吸道感染，并超过一定次数[1]。本病常表现为流涕、喷嚏、鼻塞、咽痛、咳嗽、咳痰等症状反复发作，可伴有发热、畏寒等，严重时有并发症出现，反复发作，分为急性与非急性感染期（包含迁延期和感染间歇期）[1]，可影响小儿健康发育、生活及学习，也让家长们饱受困扰。

刘祖贻教授（以下简称“刘老”）乃安化县刘氏医学第9 代传人、湖南省首批国医大师，致力于中医临床70 余年，擅长治疗各种内科、妇科、儿科的疑难杂病。笔者通过跟随学习刘老临证经验，现将刘老防治小儿反复呼吸道感染经验及思路介绍如下。

1 病因病机

小儿反复呼吸道感染归属于中医学“虚人感冒”“体虚感冒”“咳嗽”“虚嗽”等范畴。《幼科释谜·感冒》言：“感冒之源，由于卫气虚，元府不闭，腠理常疏，虚邪贼风，卫阳受摅。”刘老结合多年临证经验，认为该病全程应把握一个“虚”字。《育婴家秘·五脏证治总论》曰：“五脏之中肝有余，脾常不足肾常虚。”又言：“人皆曰肝常有余……肺常不足。”故而刘老认为本病以肺、脾、肾虚损[1]为基础，尤以肺、脾气虚多见，以邪犯机体为标，应分期辨证。

1.1 急性感染期（肺卫热盛为标）清代叶天士《临证指南医案·幼科医案》言：“小儿热病最多者，以体属纯阳，六气着人，气血皆从热化。”刘老认为小儿体属“纯阳”，又南方气候多湿热，加之饮食偏于辛辣，小儿易感热邪为主[2]，或感受风寒后迅速从阳热化[2]，导致邪热侵袭肺卫，热壅肺阻，肺气失宣，故此期以“肺卫热盛”标实为主，正虚为本。

1.2 迁延期（表虚邪恋为主）当正虚无力与邪相争，未能尽数退邪外达，余邪伏于内，病情由急性感染转为迁延阶段，故此期为表虚邪恋，虚实夹杂。又因小儿为“纯阳”之体，余邪易积久化热伤阴，可表现为气阴不足或阴血亏损。

1.3 感染间歇期（肺脾气虚为主）钱乙在《小儿药证直诀·变蒸》指出：“五脏六腑成而未全……全而未壮。”《颅囟经·病证》言：“孩子气脉未调，脏腑脆薄，腠理开疏。”小儿脏腑全而娇嫩，相关功能相对薄弱，处发育蓬勃阶段，对水谷精液的需求量比较大[3]，又脾运化水谷精液，皆赖于脾气升清及肺气宣降以输精（津）四布，故常有肺、脾不足[3]。小儿腠理常疏，寒温难调[3]，若喂养不当，脾虚及肺，或反复感冒致肺气虚损及脾，使脾虚水液不化，聚湿生痰阻于肺，更伤肺气，导致肺卫气虚不固而受邪，卫表不和，肺失宣降，易反复外感。故刘老认为，此期多责之“肺脾气虚”，日久及肾，肾虚失于摄纳，出现咳而遗尿或小便自遗等症状。

2 辨治思路

2.1 急性感染期当以“宣清”为先刘老认为小儿乃纯阳之体，体质偏于阳盛，易感热邪，或易感寒化热，故此期以肺卫热盛为主，正虚为本，又肺居上焦，当“宣清”为先，基本治法为清宣肺热，止咳化痰，佐健脾助运，自拟银花宣肺方，药用金银花、蝉蜕、重楼、苏叶、薄荷、鱼腥草、前胡、杏仁、桔梗、山楂、陈皮、甘草等。该病肺卫热盛，肺气失宣，肺气上逆，且肺居上焦，又“其在上者，因而越之”，故治宜“宣肺”为先。方中金银花疏风清热，解毒，可散邪外达，为君药；蝉蜕、薄荷清宣利咽，助金银花宣散热邪；重楼、鱼腥草清肺解毒，助金银花清热；苏叶性温，宣肺散寒，防寒凉败胃伤阳，与蝉蜕、薄荷、重楼、鱼腥草共为臣药；陈皮健脾、理气化痰；山楂消食和胃，与陈皮合用则健脾消导助化、消痰饮；桔梗引药入肺经，宣肺、祛痰、利咽；前胡、杏仁清肺降气，止咳化痰，与陈皮、山楂、桔梗共为佐药；甘草助桔梗祛痰又利咽，调和诸药，为使药。

随证加减：咳嗽、痰多者，加法夏、矮地茶以止咳化痰[4]；痰热壅肺明显者，去前胡，加矮地茶、瓜蒌壳以清热化痰；感触风寒明显者，去金银花、鱼腥草、蝉蜕，重用紫苏叶，或加麻黄、荆芥以疏风散寒解表；肝郁肺热者，加柴胡、郁金以疏肝清热；燥热犯肺者，去蝉蜕、桔梗，加桑叶、浙贝母、沙参等，或合用桑杏汤加减以清燥化痰[4]；脾虚痰多者，合用二陈汤加黄芪、党参等以益气健脾化痰；咽痛加射干、马勃[4]以利咽止痛；痰热咳喘明显者，合用麻杏甘石汤加减以清热化痰，止咳平喘。

2.2 迁延期当扶正祛邪此期患儿病情初愈，由于正气虚损严重，尚有余邪未尽，可见虚损之象明显和咳嗽、咳痰反复不愈，可兼有气阴不足或阴血亏损，故当以扶正为要，佐祛邪，以固表补虚，宣肺止咳为基本治法，自拟固表止嗽散加减，药用黄芪、大枣、党参、紫苏叶、川贝母、百部、前胡、蝉蜕、山楂、陈皮等。方中黄芪、党参可益气健脾、补肺，为君药；紫苏叶、蝉蜕可疏散余热之邪，为臣药；百部、川贝母润肺止咳化痰；山楂、陈皮健脾和胃消食，且陈皮可理气化痰，与百部、川贝母共为佐药；大枣甘润养肺胃及阴血，又能调和诸药，为使药。

随证加减：阴虚明显者，加玉竹、沙参、麦冬、石斛以养阴；大便稀溏者，加山药、炒白术[4]以健脾止泻；肾虚失摄者，合用都气丸加紫菀、矮地茶等以温肾固摄、止咳化痰；纳差、腹胀者，加炒麦芽、谷芽等[4]以行气消食。

2.3 感染间歇期当扶正御邪[5]此期易感儿由于反复感染或素体正虚，机体常遗留虚损表现，常表现为肺、脾、肾虚损[1]，尤以肺脾气虚居多。刘老认为此期处于“正虚无邪”阶段，邪可乘虚而入，应以“扶正御邪”为治则[5]，而调虚当先调脾胃，如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》所言：“四季脾旺不受邪。”脾为后天之本、气血之源，脾土之气充足，则可益肺金之气，则卫气足，肺卫得固，可抵御外邪；后天之精气充裕，则可充养先天肾之精气。健脾益气既可达到补益肺气、实卫固表的目的，又可补后天以养先天。故当以健脾益气、实卫固表为基本治法，自拟固表防感方，药用黄芪、大枣。黄芪甘温，归脾、肺经，善补气升阳，益卫固表，又可养血生津，为补益脾肺之佳品；《本草新编》言“大枣，味甘，气温……和百药，养肺胃，益气，润心肺，生津，助诸经，补五脏”，大枣既能益气，又甘润可养营生津。故黄芪与大枣相伍既能健脾益气实卫，又能养血安营以滋气化源，营卫相配，阴阳互根，营卫和谐[5]，助机体抵御外邪，预防急性发作，减少急性发作频次及缩短病程。此期治法与“治未病”思想相合，正如《灵枢·逆顺》所言：“上工治未病，不治已病。”

3 验案举例

案1王某，女，4岁，2017年12月29日初诊。主诉：咳嗽、咳痰7天。家长诉患儿7天前因受凉后出现咳嗽、咯痰，伴鼻塞、流涕、发热，体温高达39℃，于外院就诊服退热药及中成药后热退，仍咳嗽明显、咯黄痰，稍感咽痛而来就诊。现症见：咳嗽明显，咯黄痰，哭闹时咳甚，咳甚则稍喘，稍咽痛，纳食差，易汗出，口干多饮，二便正常。查体：面色少华，咽部充血，双扁桃体I°红肿。双肺呼吸音粗糙，无啰音。舌红，苔薄白稍黄，脉浮细数，指纹淡紫。既往无哮喘病史，体质较弱，活动后易汗出，纳食欠佳，近2年反复出现急性呼吸道感染，1～2次/月。西医诊断：急性支气管炎（反复呼吸道感染急性感染期）。中医诊断：咳嗽，辨为风热犯肺兼肺脾气虚证。治法：疏风清热，宣肺止咳，兼益气健脾助运。处方予银花宣肺汤加减，药用：黄芪15 g，金银花10 g，紫苏叶7 g，杏仁6 g，重楼7 g，矮地茶9 g，桔梗7 g，防风7 g，麻黄5 g，山楂10 g，薄荷6 g（后下），甘草7 g。5 剂，水煎服，日1 剂，每日2次。

2018年1月5日二诊：咳嗽、咯黄痰、气喘好转，受凉后咳嗽易反复，咳不甚，咯少许白色稀痰，稍感咽干、流涕，纳食稍改善，易汗出。查体：咽部淡红，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，无啰音。舌淡红，苔薄，脉浮细，指纹淡红。西医诊断：反复呼吸道感染（迁延期）。中医诊断：咳嗽，辨为表虚邪恋证。治法：益气养阴固表，宣肺化痰止咳。处方予固表止嗽散加减，药用：黄芪10 g，大枣5 枚，党参6 g，紫苏叶7 g，蝉蜕7 g，川贝母3 g，百部10 g，麦冬6 g，陈皮6 g，山楂10 g。7剂，服法同前。

1个月后随访，患儿药后呼吸道症状好转，纳食改善，汗出减少，未见新发感冒、咳嗽。

按患儿初诊时受风寒未愈后郁而化热，转为风热犯肺证，故用银花宣肺方加减。方中金银花、紫苏叶、薄荷疏风散热，薄荷又能利咽；重楼、金银花可清肺解毒；矮地茶、杏仁、桔梗可化痰止咳；麻黄善宣肺平喘，杏仁善宣肺降气，一宣一降，使肺气和顺，可止咳平喘；患儿素体肺脾气虚，易汗出、纳差，故佐以黄芪、防风益气健脾、固表止汗，补中有疏，防闭门留邪；山楂助运消食和胃；甘草调和诸药，祛痰利咽。二诊时患儿肺卫表热已解，进入迁延期，余邪留恋机体，故兼咯少许痰、流涕；热邪伤阴，则见咽干；卫表不固，则见受凉后咳嗽反复不愈；舌淡红，苔薄，脉浮细，指纹淡红，乃肺脾气虚之象。故此期用固表止嗽散加减。方中黄芪、党参、大枣益气健脾，补肺固表；蝉蜕、紫苏叶疏散余邪；川贝母、百部二药合用润肺止咳化痰；麦冬养阴润肺，助阴伤得复；陈皮理气化痰，与山楂合用又能健脾助运开胃。全方以益气健脾，补肺固表，滋养肺胃阴津为主，宣肺化痰止咳为辅，扶正不留邪。患儿初诊及复诊治疗时均兼顾益气健脾，故治疗后患儿体质随之改善。

案2李某，男，3 岁6 个月，2021 年6 月21 日初诊。主诉：反复咳嗽3 年余。家长代诉患儿为早产儿，平时易感冒，汗多，稍吹风受凉或大汗后便出现咳嗽、流涕、咯痰，近3个月出现急性呼吸道感染8次，每次需使用抗生素治疗5～10天。平时用玉屏风散颗粒调理，症状未见改善，要求中医调理体质。辰下：形体偏瘦，面色欠润少华，自汗明显，动辄尤甚，伴气短，无发热、咳嗽、咳痰等，纳食一般，大便尚可，舌质淡，苔薄白，脉弱，指纹淡。西医诊断：反复呼吸道感染（感染间歇期）。中医诊断：虚体感冒，辨为肺脾气虚证。治法：健脾益气，实卫固表。处方予固表防感方，药用：黄芪6 g、大枣4 g。30剂，颗粒剂，开水冲服，日1剂，分2 次服。嘱其若服药期间出现复感症状，应立即停药，待痊愈后再服用，汗出后及时更换衣物。

2021年8月19日随访，家长诉患儿服该期间未出现感冒、咳嗽，外出游泳避暑时仅见轻微流涕，稍添加衣物后症状隔日消失，继续予上方15剂巩固疗效。

按本案患儿为早产儿，乃先天不足，后天调护不当所致。先天肾之精气不足，无以滋养后天，脾虚失健，化生气血不足，不能充养肺金之气，宗气不充，肺卫失固，腠理疏松，则反复易感，并见形瘦自汗、短气等症。方中黄芪甘温，有益气健脾、固表止汗、养血生津之功效，与有补中益气、养阴血的甘润之品大枣合用既能健脾益气、固表止汗，又能养血安营，使营卫协调，温而不燥，且用药量小，防止虚不受补，故服药慢调使腠理逐步密固不受邪。患儿服用玉屏风散调理未见改善，刘老认为在体虚无邪阶段，玉屏风散中防风辛散开泄[6]，有开门揖盗之疑[5]，妨碍黄芪固表之力；而白术与黄芪同为气药，有增黄芪温燥之嫌[5，6]，又小儿纯阳体质，易于化热，朱丹溪《金匮钩玄·卷一·火》言“气有余便是火”，故用固表防感方更妥当。

4 总结

刘祖贻教授认为，小儿反复呼吸道感染应分期辨治，治疗勿忘扶助正气，应分清主次。故急性感染期以邪犯肺卫为标，正虚为本，又小儿纯阳体质，多以肺卫热盛为主，治以清宣肺热，止咳化痰为主，佐健脾助运，但勿拘泥于肺卫热盛，当细心辨证加减。在迁延期，为正虚邪恋，应当扶正不忘祛邪，使正气复而邪气尽。前两期用药以5～7 天为一个周期，便于调整用药。感染间歇期时正虚无邪，以肺、脾气虚为主，正确调复正气尤为重要，当“扶正御邪”，健脾益气，实卫固表，忌疏散、开门揖盗，此期用药宜量小慢调，时间为1～2个月不等，此法可有效改善易感儿体质，减少感染频次及缩短病程，改善生活品质和减轻家庭负担。