张 洋 关永林 马斌祥 邓 梦 姚鹏程 常 斌

骨痹之名首见于《黄帝内经》，属于“五体痹”之一[1]。其发病常因外感六淫之邪与肾精气亏虚相互作用所致，使骨之经络瘀血痹阻，临床症状多为四肢骨与关节酸重疼痛、屈伸不利，甚者表现为机体骨骼畸形、项背僵直或全身多发骨折等。腰为肾之府，肾主水藏精，主骨、生髓，故也可见水肿、腰痛等症。西医学之骨关节炎、强直性脊柱炎、骨质疏松症、骨肿瘤等风湿骨病当归属于骨痹范畴，其发生、进展与肾有密切联系，故本文对从肾论治骨痹进行探讨，以期为临床提供诊疗思路。

1 骨与肾生理相关

骨的生长发育依赖肾的推动作用。《素问·上古天真论》言：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……”“丈夫八岁，肾气实……三八，肾气平均，筋骨劲强，真牙生而长极；四八，筋骨隆盛，肌肉满壮；五八，肾气衰，发堕齿槁……七八，肾脏衰，形体皆极……”《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也……肾主骨，生髓。”指出了骨的生长发育与肾的生理功能关联最为密切，肾精的充盈直接影响着骨的生长进程。《医经精义》曰：“骨内有髓，骨者髓所生……肾藏精，精生髓，故骨者，肾之所合也。”《中西汇通医经精》述：“肾藏精，精生髓，髓养骨，故骨者，肾之合也。髓者，发精所生，精足则髓足，髓在骨中，髓足则骨强。”而《医法心传》曰：“髓在骨内，髓足则骨强，所以能作强，耐力过人也。”说明肾的生理机能强弱与肾精充沛有关，肾精气足则人体之骨强健坚实。此外，骨的发育也离不开其他四脏生理机能的正常发挥，如心对血的主宰、脾主运化正常则可补充后天之精；肺主气、肝主疏泄则可使气机通畅。而在骨伤病的病因病机方面，历代医家虽各有见解，但其共同点皆认为与肝脾肾亏虚、瘀血阻滞、肾络损伤等[2]相关。综上可知，骨的正常发育需要肾气的滋养推动，而肾的功能也受到骨生理机能的影响，故肾与骨在生理上密切相关。

2 骨痹与肾的关系

《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。……以冬遇此者为骨痹。”《中藏经》曰：“大凡风寒暑湿之邪……入于肾，则名骨痹。”两者皆指出外邪侵袭可导致骨痹的发生。巢元方在《诸病源候论》记载：“冬遇痹者为骨痹……不随而痛。”表达了骨痹与冬季的相关性。《圣济总录》曰：“肾不荣则髓不能满……肾孤藏也，一水不能胜二火，故不能冻栗，病名曰骨痹，是人当挛节也。”严用和在《济生方》曰：“骨痹之为病，应乎肾……不遂而痛且胀。”从古代医家的总结中可知，骨痹与肾、冬季有密切联系。

2.1 肾藏精，主骨生髓，若肾精气亏虚，则骨生长发育受阻肾主封藏，主骨、生髓。若肾精不足，因精血同源，故而无以滋生气血，导致气血亏虚，全身气血化生不足，推动无力；若肾失封藏，则肾精气不固，精气外泄，骨不能得到滋养充实，则会出现骨萎、筋骨松弛，患者表现出全身疼痛、活动不利等症状。

《黄帝内经》首提骨痹的病因病机，《素问·四时刺逆从论》曰：“太阳有余，病骨痹。”太阳有余意在指出太阳寒气太过，则可出现骨痹。《金匮要略心典》曰：“厉节者，盖非肝肾先虚，则虽得水气，未必便入筋骨。”因此骨痹发病必然是因虚而感邪，邪入筋骨所致[3]。骨的生长与肾中精气的盛衰密切相关，只有肾中精气的充盈，骨功能活动才能正常发挥。若肾精气亏虚则骨空失养，引起骨质疏松、风湿病关节炎等疾病，出现肢体萎废、软弱无力甚则疼痛不止等症状。《灵枢·经脉》云：“足少阴肾经气绝则骨枯……骨不濡则肉不能著也……肉软却故齿长而垢，发无泽，发无泽者骨先死。”描述了人体肾精气极度亏虚则骨、齿、发等随之衰弱的过程，因此肾虚是骨痹发生的基本病机之一。

2.2 肾气通于冬肾对应冬季，与冬气相通，冬气主蛰、主闭藏为主，人体肾气主封藏则同气相求。冬季风寒之气旺盛，肾气与之相应则容易发病。《素问·痹论》曰：“风寒湿……合而为痹……以冬遇此者为骨痹。”《备急千金要方》曰：“以冬遇病为骨痹，骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”可以发现，骨痹常因六淫之邪诱发，表现出肢体关节疼痛、功能受限等症状。中医时藏理论也表明肾与冬季在生理、病因、病机方面相关联[4]。冬季肾气感受外邪最易发病，肾中精气的荣枯是主要内因，在外邪的相互作用下气血亏虚，筋骨失养，人体则发为肾痹、骨痹。冬季风、寒、湿等侵犯筋骨，王清任在《医林改错》指出，“痹证必然兼夹瘀血”，因此虚、外邪和瘀是骨痹发病的主要病机，其病位在骨，常起病于冬，受冬季阴寒之气影响，风寒湿邪气留滞筋骨，致经脉痹阻而发病。

3 骨痹日久发为肾痹

肾痹亦属五脏痹之一。《素问·阴阳应象大论》曰：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓。”同时《素问·痹论》云：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也，故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，其入脏者死。”五体与五脏相互对应，在生理功能上相互促进，在病理方面也相互影响。《诸病源候论》亦有记载：“骨痹不已，又遇邪者，则移入于肾。”骨痹日久，消耗肾之精气，外感邪气则伤肾，表现出肾虚症候，患者可出现腰膝酸痛、乏力、全身水肿、舌淡胖大、苔滑、脉沉滑等症状。人体是以五脏为中心的整体，五脏疾病可表现在五体，而五体疾病日久会累及五脏，肾痹是骨痹病久的表现。

4 从肾论治骨痹

结合上述病因病机，骨痹与“肾虚、外邪、瘀血”密切相关[5，6]。肾虚主要为肾之精气阴阳亏虚，肾中精气不足则无以化血，全身气血亏虚，脉道失充则气血推动无力，全身筋骨失健；外邪主要为六淫之风、寒、湿等邪，骨痹常因外感邪气、肾精气亏虚诱发；骨痹日久则气血亏虚，瘀阻脉络，骨失滋养。在治疗上应当祛邪固本，即在祛邪的同时以补益肝肾、强筋健骨为法，但治疗中应辨别是以邪实为主还是肾精气血亏虚为主。肝肾精气亏虚是主要因素，而外邪各有不同，治疗上应从整体出发，分清主次。张浩等[7]研究发现，骨病的发生与肾密切相关，补肾中药对骨代谢有明显改善作用。若肾精亏虚兼感外邪，则应以补益肝肾精气为主，同时兼顾祛邪；若肾阴阳之气弱、气血瘀阻兼感外邪，则应以补肾益肝、化瘀理气为主兼祛邪；若以邪实为主，则治以祛邪为主兼培补肾元。古人常用补益肝肾的药物治疗骨痹[8]，张仲景则提出温法治疗痹证。骨痹选方中，朱震亨用虎潜丸，吴谦用小续命汤和增味五痹汤，刘仕廉用逐寒丹等等，但所有的选方用药都离不开其基本病机。至于其针灸治疗方面，《灵枢·官针》曰：“短刺者，刺骨痹……输刺者……至骨以取骨痹，此肾之应也。”

现代医家亦有此举，如周文娟等[9]运用攻补兼施、补益肝肾之法治疗骨痹；李满意等[10，11]认为，骨痹以肾虚为本，瘀、邪与虚伴随，因此临床治疗应以补肾贯穿始终，同时不忘祛邪、化瘀。西医学也证实，肾可调节内分泌系统，通过信号通路影响骨代谢[12，13]，因此补肾中药对骨病有积极的治疗作用。除了重视临床治疗外，还应叮嘱患者注重平时的康复调养，如日常作息规律、劳逸结合、情绪平稳、饮食均衡、适当进行药补、食补等。

5 小结

骨痹是临床常见病，其病因病机主要是肾虚兼夹外邪，致肝肾不足、经脉瘀滞，表现为虚实夹杂，治疗时应以补益肝肾、祛风散寒除湿、化瘀通络为原则。骨痹与肾在病因病机、诊断治疗上都有着紧密的联系，临床应从肾虚与邪实两方面着手进行辨证论治，方可取得较好的疗效。