周洪彬 黄焕森 许阳英 刘浩 吴钿生

广州医科大学附属第二医院麻醉科（广州510260）

胰肾联合移植是糖尿病合并肾衰竭患者最有效的治疗手段。由于胰肾联合移植为开腹手术，手术时间长，对肌松要求高，且终末期肾病患者肾脏清除能力下降，因此肌松药作用时间相对延长、肌松残留风险高［1］。随着快速康复外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）的推广应用，快速、安全逆转神经肌肉阻滞作用、促进呼吸功能恢复、减少术后肺部并发症成为胰肾联合移植围术期麻醉管理的重要内容。舒更葡糖钠是一种新型的肌松拮抗剂，能够快速有效逆转甾体类肌松药引起的神经肌肉阻滞作用［2］。与传统的肌松拮抗剂新斯的明相比，舒更葡糖钠在胰肾联合移植术中应用的效果如何，目前国内外尚未见相关研究。本研究通过回顾性分析2017年1月至2021年5月我院152 例胰肾联合移植患者资料，比较舒更葡糖钠与新斯的明拮抗胰肾联合移植术后残余肌松的效果，评价舒更葡糖钠在胰肾联合移植术后应用的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院临床研究与应用伦理委员会批准（受理号：2021-hg-ks-09）。回顾性分析2017年1月至2021年5月我院进行DCD（donation after cardiac death，心脏死亡器官捐献）移植麻醉标准化操作流移植术患者，ASA Ⅲ-Ⅳ级，年龄18～60 岁，性别不限，BMI 18～30 kg∕m2，术前均诊断为糖尿病合并肾功能衰竭尿毒症期。排除标准：术前合并心肺功能不全、中枢神经系统疾病、神经肌肉传导性疾病、睡眠呼吸暂停综合征、困难气道。所有患者采用我科胰肾联合移植麻醉统一方案，术毕常规使用肌松拮抗剂。根据术毕拮抗剂使用情况分为：舒更葡糖钠组（S 组）和新斯的明组（N 组）。共152 例患者纳入研究，S 组82 例，N 组70 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组一般资料的比较Tab.1 Demographic and clinical characteristics of two groups ±s

表1 两组一般资料的比较Tab.1 Demographic and clinical characteristics of two groups ±s

年龄（岁）性别（男∕女）BMI（kg∕m2）手术时间（min）麻醉时间（min）罗库溴铵总用量（mg）右美托咪定用量（μg）瑞芬太尼用量（μg）丙泊酚用量（mg）住院时间［M（P25，P75），d］S 组（n=82）49.3±11.2 64∕18 23.5±3.7 417.7±47.5 501.9±53.8 148.3±11.1 125.1±13.7 1 532.5±33.2 1 612.2±27.3 33（23，42）N 组（n=70）48.2±10.5 56∕14 22.8±3.3 432.5±59.4 506.5±50.3 140.2±17.5 129.3±12.5 1 602.2±29.8 1 631.4±30.5 34（26，42）P 值0.48 0.52 0.29 0.17 0.66 0.58 0.11 0.15 0.17 0.75

1.2 麻醉方案 所有患者术前1 d 行血液透析、常规禁食禁饮、无术前给药。进入手术室后持续监测心电图、无创动脉血压、脉搏氧饱和度。TOF 肌松监测（BeneVision N12 病人监护仪，迈瑞）上肢拇内收肌肌松程度（电流40～60 mA，刺激间隔12 s），保持监测部位皮温＞32 ℃。开放上肢静脉补液通路，持续滴注乳酸钠林格液。面罩给氧，氧流量为2 L∕min。所有患者均接受相同的麻醉方案：舒芬太尼0.3 μg∕kg、罗库溴铵0.9 mg∕kg、异丙酚2 ～2.5 mg∕kg 行静脉诱导后行气管插管。机械通气参数为：潮气量8 ～10 mL∕kg，呼吸频率12 ～14次∕min，PETCO2维持在35 ～45 mmHg。术中持续泵注右美托咪啶0.05 ～0.1 μg∕（kg·h）、靶控输注瑞芬太尼3～5 μg∕mL、丙泊酚3～5 ng∕mL 以维持BIS 指数在40 ～60。当T1＞25%时追加罗库溴铵0.2～0.3 mg∕kg。术中维持鼻咽温度＞36 ℃。麻醉后、肾动脉开放前后、胰血管开放前后、术毕、拔管后均监测动脉血气分析，维持内环境稳定（pH 7.35～7.45，K+3.5 ～5.5 mmol∕L，血糖5.6 ～11.1 mmol∕L）。关腹膜时静脉推注50～100 mg 氟比洛芬酯及5～10 μg 舒芬太尼行期前镇痛。术毕停用所有麻醉药。S组在术毕时静脉推注舒更葡糖钠（批号R020153，N.V.Organon，荷兰）200 mg。N组在T4∕T1 ＞25%时静脉给予新斯的明（批号：2010601，上海信谊金朱药业）0.02 mg∕kg复合阿托品0.01 mg∕kg。两组患者术后均在麻醉复苏室（PACU）复苏，待Steward 苏醒评分6 分、TOF恢复＞90%时，予吸尽分泌物后拔除气管导管，拔管后观察15 min无特殊送回移植监护病房。

1.3 观察指标 从电子病历系统及麻醉信息数据库提取数据：（1）两组患者年龄、性别、BMI、麻醉手术时间、麻醉药用量、肌松拮抗剂起效时间（给药至T4∕T1＞90%）、自主呼吸恢复时间、气管拔管时间和PACU 停留时间。（2）术前、术后1、3、7、14 d 的血清肌酐清除率（采用Cockcroft-Gault 公式计算）、血淀粉酶值及空腹血糖值。（3）术后一般并发症（恶心呕吐、寒战）、术后24 h 内心血管并发症［严重心动过缓（心率＜50次∕min，需阿托品处理）、心动过速（心率＞100 次∕min，需使用β1拮抗剂）、高血压（平均动脉压高于基础值20%，需药物降压）、低血压（平均动脉压低于基础值20%，需血管活性药物升压）、心肌缺血（胸闷、心绞痛发作，舌下含服硝酸甘油可缓解）］、术后早期肺部并发症［术后24 h 内低氧血症（动脉血气分析：PaO2＜60 mmHg、SaO2＜90%）、术后1 周内新发肺部感染、肺不张、胸腔积液］、急性排斥反应（发热、移植物功能不全）及移植肾功能恢复延迟（术后1 周内需透析1 次以上）的发生率。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS 18.0 软件进行统计学分析。正态分布计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验。非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肌松拮抗剂效能的比较 与N 组比较，S组患者肌松拮抗剂起效时间、自主呼吸恢复时间、气管拔管时间和PACU 停留时间均明显缩短（P＜0.05），见表2。

表2 两组肌松拮抗剂效能的比较Tab.2 Efficacy of neuromuscular blockade reversal between groups M（P25，P75）

2.2 两组围术期移植物功能的比较 两组术前、术后1、3、7、14 d 的肌酐清除率、血淀粉酶、空腹血糖差异无统计学意义。见表3。

表3 两组围术期移植物功能的比较Tab.3 Comparison of early graft functions between groups M（P25，P75）

2.3 两组术后并发症的比较 S 组患者术后24 h低氧血症及术后1 周内新发肺部感染发生率分别为2.4%和4.9%，明显低于新斯的明组的12.9%和17.1%（P＜0.05）。两组其余术后并发症发生率的差异无统计学意义，见表4。

表4 两组术后并发症的比较Tab.4 Comparison of postoperative complications between groups 例（%）

3 讨论

1966年LILLEHEI 和KELLY 实施第一例胰肾联合移植术，经过几十年的发展目前已成为糖尿病合并肾功能不全最有效的治疗手段，胰肾联合移植围术期病死率为8.4%，术后并发症发生率高达58.7%［3］。随着快速康复外科理念的推广，如何加快胰肾联合移植患者术后康复、减少围术期并发症、改善手术预后成为胰肾联合移植围术期管理的重要议题。本研究是国内外首个回顾性比较舒更葡糖钠与新斯的明拮抗胰肾联合移植术后残余肌松的研究，研究结果表明：与新斯的明相比，舒更葡糖钠加快术后早期拔管和呼吸功能恢复，降低术后低氧血症及肺部并发症发生率，有利于改善胰肾联合移植预后，符合快速康复外科理念。

由于终末期肾病患者肾脏清除能力下降，肌松药作用时间相对延长，术后肌松恢复慢，常常需要使用肌松拮抗剂。舒更葡糖钠是一种新型的肌松拮抗剂，2008年首次在欧盟批准上市，2017年正式在中国上市。与传统肌松拮抗剂新斯的明相比，舒更葡糖钠起效快，能快速逆转中度到深度神经肌肉阻滞作用且副作用小［4］。本研究中，与新斯的明相比，舒更葡糖钠明显缩短自主呼吸恢复时间、拔管时间及PACU 停留时间，表明舒更葡糖钠更有利于肌松恢复，促进胰肾联合移植术后早期拔管及呼吸功能恢复。

胰肾联合移植术后肺部并发症发生率高达26.03%［5］，一旦出现肺部并发症，不仅增加治疗费用及住院时间，甚至可能导致患者死亡。肌松残留与术后肺部并发症密切相关：肌松残留导致咽喉部肌群、呼吸肌无力，无法有效咳嗽及排出气道分泌物，大大增加了术后低氧血症、肺不张和肺部感染的风险。一项涉及58 个研究、25 277 位患者的调查报告［6］显示：全麻术后肌松残留发生率为15%～89%，肌松拮抗剂有助于降低肌松残留风险，且舒更葡糖钠优于新斯的明。一项涉及45 712 例非心脏手术全麻患者的多中心研究［7］指出：与新斯的明相比，舒更葡糖钠可使肺部并发症风险降低30%，肺炎风险降低47%，呼吸衰竭风险降低55%。在本研究中，舒更葡糖钠组术后低氧血症及肺部并发症发生率分别为2.4%和4.9%，明显低于新斯的明组的12.9%和17.1%，表明舒更葡糖钠比新斯的明更有利于降低术后低氧血症及肺部并发症发生率，与文献结果一致。

舒更葡糖钠在体内很少代谢，90%以上以原形或复合物形式从尿液中排出，因此肌酐清除率＜30 mL∕min 或透析患者不推荐使用。然而越来越多的研究［8-11］指出舒更葡糖钠可安全应用于肾功能不全或肾移植患者。本研究中两组患者术后各时间点肌酐清除率、血淀粉酶及空腹血糖差异无统计学意义，表明舒更葡糖钠对胰肾功能无不良影响。

本院移植中心于2016年开展第一例胰肾联合移植，迄今已完成胰肾联合移植180余例，纳入本研究的病例数为152 例，样本量不大。本研究为回顾性研究，随访时间短，缺乏对长期预后的评估，研究结果仍需后续的大样本随机对照研究来证实。

综上所述，与新斯的明相比，舒更葡糖钠加快术后早期拔管和呼吸功能恢复，降低术后低氧血症及肺部并发症发生率，有利于改善胰肾联合移植预后，符合快速康复外科理念。

（感谢中山大学附属第三医院麻醉科罗晨芳教授对本文的审阅及提出的宝贵意见。）