赵雅茹 综述 武云 审校

根据GLOBOCAN2020数据库显示，胃癌是世界上第五大常见癌症和第四大常见癌症相关死亡的原因[1]。幽门螺杆菌感染是目前已知导致胃癌发生的最主要的危险因素之一[2]。在过去的50年里，由于人们对幽门螺杆菌感染的预防意识的增强、治疗手段的提升以及饮食结构的改变，全球胃癌发病率逐渐降低[3]。目前胃癌根治的最佳手段仍是手术联合化疗。近几十年来，随着胃癌筛查技术以及化疗和靶向治疗的发展，该病死亡率也有所降低。尽管如此，胃癌患者的5年生存率为32%，发生癌细胞转移的患者5年生存率仅为6%[4]，主要原因是大多数胃癌发现时已到晚期，无法进行手术切除。因此，目前临床工作的重心集中在提高胃癌早期筛查和延长晚期患者的生存期这两个方向。生物标记物在此起着重要的作用。生物标记物可以是来自肿瘤细胞的可溶性分子，也可以是非肿瘤细胞表达的可溶性或细胞结合分子[5]。大量临床试验显示，胃癌靶向治疗具有研发前景的生物标记物有人表皮生长因子受体2(Human epidermal growth factor receptor 2，HER2)、表皮生长因子受体(Epidermal growth factor receptor，EGFR)、血管内皮细胞生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)、密蛋白-18剪接变体2(Dense protein-18 splice variant 2，Claudin 18.2)和间质-上皮细胞转化因子(Mesenchymal epithelial transition factor，MET)等。本文就常见生物标记物对胃癌发生发展的影响及其在靶向治疗中的作用进行综述。

1 HER2在胃癌中的研究进展

HER2又称C-erbB-2基因，通过调节PI3K/Akt/mTOR通路以及Ras/Raf/MAPK通路促进基因高水平扩增，诱导细胞膜蛋白过表达，从而使胃黏膜细胞获得恶性细胞的生物学特性及行为[6-7]。HER2基因扩增可以通过荧光原位杂交来检测，而HER2蛋白的过表达通常需要通过免疫组织化学实验来评估。在96%的胃癌患者中观察到阳性基因扩增与蛋白质过表达之间的一致性，因此HER2阳性扩增被定义为HER2/17着丝粒比率≥2.0[7]，HER2阳性率在10.9%～27.0%之间。如乳头状腺癌和管状腺癌的HER2阳性率高于低分化腺癌或印戒细胞癌[7]。因此临床上建议先用免疫组织化学方法检测所有胃癌和食管癌的HER2阳性率。针对不确定的病例，HER2扩增状态需要用荧光原位杂交来进行评估[8]。

鉴于HER2药物在乳腺癌中应用广泛，TOGA临床研究拉开了胃癌靶向治疗的序幕。研究发现HER2靶向治疗显著改善了HER2阳性胃癌患者的预后。曲妥珠单抗作为HER2抑制剂，可下调HER2的表达水平。TOGA试验显示，相较于单独化疗，曲妥珠单抗与顺铂和氟嘧啶联合治疗晚期胃癌的总生存期(Overall survival，OS)有所延长(13.8个月vs.11.1个月，P=0.005)[6]。该研究的亚组分析表明，日本人群在化疗中加入曲妥珠单抗同样提高了OS[9]。曲妥珠单抗联合化疗是治疗HER2阳性转移性胃癌和食管胃结合部恶性肿瘤的标准方案。此外，它还是第一个被批准为胃癌标准治疗的分子靶向药物。一项回顾性研究分析了HER2表达水平和曲妥珠单抗暴露的进展期胃癌患者OS的关系，曲妥珠单抗治疗HER2阳性患者的OS较阴性患者长(24.7个月vs.13.9个月，P=0.03)[10]。值得思考的是，未接受曲妥珠单抗治疗的HER2阳性患者与阴性患者的OS相似(13.5个月vs.13.9个月，P=0.91)。因此，曲妥珠单抗能够有效改善HER2阳性的胃肠道肿瘤患者的预后。Li等[11]研究显示在化疗中添加曲妥珠单抗，对亚裔人群中的HER2阳性胃肠道肿瘤患者有效且安全。

在HER2阳性的进展期胃癌或食管胃结合部恶性肿瘤患者中，二线治疗使用曲妥珠单抗和紫杉醇对患者的OS、无进展生存期(Progression-free survival，PFS)和客观缓解率(Objective remission rate，ORR)都没有明显延长作用[12]。T-ACT研究也证实了这一观点[13]。因此，相对于二线治疗来说，一线治疗使用曲妥珠单抗联合紫杉醇化疗效果更佳。TOGA[6]、GATSBY[14]、JACOB[15]、REAL3[16]和EXPAND[17]等临床试验分别观察了一线使用不同的化疗方案联合曲妥珠单抗治疗进展期胃癌或食管胃结合部恶性肿瘤，这些临床试验分析得出HER2状态在没有相关治疗的情况下，对胃癌晚期患者的生存并没有直接影响，因此不是直接预后因素。但是，抗HER2治疗可以延长HER2高表达的胃癌及食管胃结合部恶性肿瘤患者的生存期[17]。综上，TOGA临床研究是胃癌治疗的一个里程碑，曲妥珠耐药是目前临床所面临的重大问题，多项研究在二线及三线使用曲妥珠联合其他靶向药物来摆脱曲妥珠耐药的现状，虽然部分临床试验未取得阳性结果，但抗HER2治疗仍是目前最有前景的治疗手段。所以临床上患者一线治疗失败后，建议重新病理活检评估HER2的真实状态，以便更好地指导后续治疗。

2 EGFR过表达在胃癌中的研究现状

EGFR是一种跨膜蛋白，由细胞外配体结合结构域、亲脂性跨膜结构域、胞内依赖ATP的酪氨酸激酶结构域三部分组成。EGFR与其相应配体EGE、TGF-α等结合后，可诱导受体自身二聚体化，同时其胞内酪氨酸激酶结构域发生自身磷酸化而活化，激活其下游一系列级联酶促信号传递系统，将生长信号传递至核内，促进肿瘤细胞的增殖、迁移、侵袭及新生血管形成，抑制肿瘤细胞凋亡。EGFR在27%～55%的胃癌患者中过表达，通过多因素分析得出EGFR过表达会缩短患者OS[16]。拉帕替尼是一种双重酪氨酸激酶抑制剂，可以阻断HER2和EGFR信号通路。Iqbal等[18]研究显示，单药拉帕替尼作为转移性胃癌一线治疗，疗效未达到预期，中位PFS为1.9个月，ORR仅为9%。目前，就OS和PFS而言，在晚期胃癌的治疗中，无论是一线治疗还是二线治疗，都能证明加入拉帕替尼并没有优于传统化疗[19-22]。在以拉帕替尼联合卡培他滨作为一线治疗的Ⅱ期临床试验中，结果显示拉帕替尼不会改变EGFR表达水平[23]。在未经治疗的晚期食管癌、胃癌或食管胃结合部恶性肿瘤患者中，化疗联合抗EGFR的帕尼单抗(Panitumumab)在组织学反应、OS和PFS方面没有显示出优势[16-17，24]。

同样伊立替康联合抗EGFR药物尼妥珠单抗(Nimotuzumab)应用在晚期胃癌患者中其PFS没有明显优势。但值得关注的是，在EGFR表达水平高的亚组中，加入Nimotuzumab治疗显示出更好的疗效及更优的OS和PFS[17]。

西妥昔单抗是另一种针对EGFR的IgG1单克隆抗体，主要用于治疗转移性结直肠癌。目前，西妥昔单抗在胃癌的疗效中尚无统一的定论。多个临床试验研究了晚期胃癌一线治疗应用西妥昔单抗与常规化疗的联合治疗，其ORR在45%～65%之间，中位PFS在5～9个月之间，中位OS在9～17个月之间[25-27]。在随机扩大试验中，晚期胃癌患者二线使用西妥昔单抗，与卡培他滨和顺铂联合治疗并未显示出更优的疗效[28]。然而，多项临床试验研究发现在晚期胃癌中，EGFR的表达与更长的OS和更高的应答率相关[29-32]；Zhang等[27-28]研究则发现EGFR的表达对生存和治疗的反应没有明显影响。目前，EGFR表达对生存率和治疗反应的影响结果尚不明确。因此，对EGFR进一步的探索仍在继续。

3 VEGF表达水平在胃癌中的研究进展

血管生成是肿瘤细胞转移、侵袭和增殖等恶性生物学行为的基础。肿瘤生长可促使VEGF水平升高，VEGF可以增强血管内皮的通透性，促使新生血管的内皮细胞成活，诱导血管内皮细胞增殖，从而导致新生血管生成，新生血管则可使肿瘤继续生长。但目前为止，发现最重要的促血管生成因子就是VEGF。雷莫芦单抗(Ramucirumab)是一种与VEGF-2结合的IgG1单克隆抗体，RAINBOW研究了一线化疗后病情进展的进展期胃癌和食管胃结合部恶性肿瘤患者，该研究显示紫杉醇联合雷莫芦单抗可显著延长患者PFS(4.14个月vs.3.15个月，P=0.018)和OS(8.71个月vs.7.92个月，P=0.743)[30]。贝伐珠单抗(Bevacizumab)是临床上常用的一种抗VEGF药物。在AVAGAST研究中发现，晚期胃癌患者一线化疗加入Bevacizumab的亚组并没有延长患者的OS，但延长了患者的PFS和提高了患者的ORR[31]。苏尼替尼是一种针对血小板衍生生长因子受体和VEGFR的酪氨酸激酶抑制剂。在化疗耐药后的胃癌患者中，苏尼替尼联合FOLFIRI治疗较单纯化疗而言，苏尼替尼并没有改善患者PFS[33]。另一种针对MET和VEGFR-2的多激酶抑制剂福维替尼，在转移性胃癌中缺乏疗效[33]。目前，抗VEGF的药物在胃癌治疗中仍需进一步探索。

4 Claudin18.2阳性在胃癌中的研究进展

Claudin18.2是Claudin蛋白质家族的一员，位于细胞膜表面，正常情况下仅低水平表达于胃黏膜分化上皮细胞，但在病理状态下，Claudin18.2在多种肿瘤中表达显著上调，包括60%～80%的胃肠道腺瘤以及50%的胰腺肿瘤。此外，Claudin18.2活化还可见于食管癌、卵巢癌和肺腺癌中，因此是具有潜力的治疗癌症的热门靶点[34]。研究发现77%～87%的原发胃癌和51%～80%的转移性淋巴结中都有Claudin18.2的表达[34-35]。Zolbetuximab是一种人鼠嵌合型的IgG1单克隆抗体，在肿瘤细胞表面与Claudin 18.2特异结合，从而引发抗体依赖性细胞毒性、补体依赖性细胞毒性，抑制癌细胞增殖并使癌细胞凋亡，在胃癌一线治疗中展现出一定疗效。FAST研究显示，Zolbetuximab联合表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨(EOX)方案化疗对比单纯EOX化疗可显著延长患者PFS(7.5个月vs.5.3个月，P<0.05)和OS(13个月vs.8.3个月，P<0.05)[36]。Claudin18.2的表达水平对疗效存在一定的影响，在Claudin18.2表达阳性率为40%～69%的亚组中联合Zolbetuximab有更显著的获益[36]。在Zolbetuximab与安慰剂联合化疗作为Claudin 18.2阳性和HER2阴性的进展期胃癌或食管胃结合部恶性肿瘤一线治疗的研究中发现，将Zolbetuximab提前到一线治疗可显著延长患者的PFS和OS[37]。

5 MET扩增在胃癌中的研究现状

MET又称肝细胞生长因子受体(HGFR)，是一种酪氨酸激酶受体。MET扩增定义为荧光原位杂交检测MET/7号染色体上着丝粒数比值大于2.0[38]。MET可以通过依赖或独立于其配体的两种不同途径激活：一种为肝细胞生长因子(HGF)，另一种途径主要通过胃癌中的MET扩增。临床前研究证据表明，MET信号通路在胃癌中有着不可或缺的作用，HGF-MET轴能够通过阻断HGF或MET酪氨酸激酶抑制剂(TKI)来抑制肿瘤生长。异常或过度激活MET通路均可促进疾病的发生发展，这也是抵抗MET靶向治疗的常见机制。除了抗HER2治疗外，MET途径似乎是癌症侵袭性的罪魁祸首，MET扩增的肿瘤患者通常提示预后较差[39]。利妥昔单抗(Rituximab)是一种能够阻断MET通路异常激活的人鼠嵌合性单克隆抗体。Iveson等[40]在没有检测MET状态的情况下，将安慰剂联合化疗在晚期或转移性胃腺癌或食管胃结合部腺癌中进行了对比，发现使用Rilotumab治疗患者的PFS较长。Zhu等[41]发现在MET阳性肿瘤患者中，联合Rilotumab治疗的患者往往有更长的PFS。其他几种针对HGF/MET途径的酪氨酸激酶抑制剂也被研究用于MET阳性的胃癌，目前仍在研究探索中[42]。因此，肿瘤患者MET过表达通常提示预后较差。

6 小结与展望

由于胃癌的高度异质性及所使用的药物作用机制的不同，使得目前各种治疗方案效果各异，并且存在着一定的局限性。迄今为止，HER2仍然是胃癌靶向治疗中最关键的生物标记物。从临床角度来看，对于局部晚期或转移性胃癌患者，检测HER2的表达情况，可以更好地指导后续治疗；从实验数据来看，曲妥珠单抗在HER2阳性的肿瘤中联合姑息化疗是可行的。Claudin18.2一直被认为是晚期胃癌的高度选择性标记基因，约60%的胃癌患者中都能检测到其表达，未来Claudin18.2可能作为胃癌领域有效的治疗靶点，具体机制也在研究中。MET基因突变与MET蛋白过表达具有不一致性。诸多临床研究发现MET可能参与了胃癌的侵袭，因此检测MET蛋白表达情况有助判断患者病情的发展及预后情况。同时检测MET基因状态对临床指导选用抗MET单克隆抗体治疗的胃癌病人也尤为重要。VEGF抑制剂雷莫芦单抗做为胃癌患者的二线治疗手段，其安全性及有效性已得到广泛认可。目前，新的靶向药物不断出现，为胃癌患者提供新的治疗选择。然而这些药物应用到临床仍需要长时间的临床试验验证，迫切需要开发新的治疗靶点和抗肿瘤药物，以期能使大部分胃癌患者获益。