张 云 张双喜

(聊城大学，山东 聊城 252000)(中共青海省委党校/青海省行政学院,青海 西宁 810000)

我国人口老龄化程度在逐年加深，同时失能老龄群体数量也在逐渐增加，失能老人的长期照护难题亟需解决。近年来，社会各界对失能老人较为重视，学界也围绕失能老人长期照护做了大量研究。本文针对近十年来国内学界的已有研究成果，着重从失能老年群体长期照护的概念及模式分类、实证研究、面临的困境、政策建议等方面做了梳理和分析，找出现有研究存在的不足之处，揭示我国失能老龄群体长期照护的研究趋势。

一、失能老人长期照护的内涵及模式分类

界定失能老人长期照护的内涵是开展此项研究的基础，所以首先就其概念与模式分类进行梳理和解析。

(一)失能老人的内涵

已有研究关于失能老人的内涵主要有：其一，它是指那些以日常生活自理能力(ADL)量表或相关能力指标为依据，测定出部分或者全部活动需要他人帮助才能完成的老年人。庄绪荣，张丽萍指出，失能老人是指生活不能自理必须依靠他人照顾的60岁以上的老年群体，依据ADL标准将这些老龄群体的失能程度可以分成三类：轻度、中度和重度失能。[1]其二，失能老人是指那些自身日常活动不能自理，需要借助他人或者设备等外部力量给予帮助的老年人口。王立剑，金蕾，代秀亮指出，失能老人是完全没有或部分失去生活自理能力的老龄人口。[2]以上研究主要围绕老年人日常生活的自理情况以及是否需外力帮助对失能老人的内涵进行界定，为进一步理解失能老人长期照护奠定了基础。失能老人可以理解成部分或者完全失去自理能力需要外界帮助才能更好生活的老年群体。

(二)长期照护的概念

已有成果对长期照护并没有一致的概念界定，学界主要从长期照护的内容、照护对象、照护目标来对它进行阐释。凌文豪，李文杰依据长期照护服务的内容，将它定义为在一段时期内，提供饮食起居照料、康复治疗等诸多方面的服务给患慢性病和残障的老年群体。[3]杨团从长期照护的对象进行定义，即长期照护对象是指那些因诸多因素导致持续性地丧失活动能力者(主要是指老年人)。[4]高利平从长期照护的目标说明其涵义，即长期照护的目标是为那些患有各种疾病或者身体残疾的老年群体提供所需要的日常生活服务以及保健服务[5]。已有研究侧重于为老年失能者提供生活照料和康复保健方面的服务，但对精神慰藉和心理关爱方面的服务不够重视，需要拓展其研究内容。长期照护的概念可以界定为在一定时期内为那些部分或者完全丧失活动能力的老年人提供所需要的生活照料、康复护理、精神慰藉、心理关爱等方面的服务。

(三)长期照护的模式分类

学者依据不同标准将长期照护分成多种模式，最为普遍的是按照服务供给场所将其分为3种：居家照护、社区照护、机构照护模式。肖云依据长期照护服务供给的主体将其划分为非正式和正式照护两种模式，前者主要是指家庭、亲属或者朋友提供服务，后者主要是指医务人员、护工等专业人才供给服务。[6]高利平根据长期照护资源来源将长期照护模式分为家庭和社会照护，前者是指照护对象的照护资料主要由家庭供给，但是否居住在家里不是主要因素。后者是老龄群体的照护资源主要来自社会(政府、社区、非政府组织、志愿者等)的照护方式，属于正式照护。[7]以上研究依据各种标准将长期照护划分成多种模式，便于加深对长期照护的认识和理解。受传统观念的影响，目前我国大部分老年人倾向于选择居家照护和非正式照护，如何将社区照护和机构照护相关资源融合到居家照料服务之中是未来要关注的方向。

二、关于失能老人长期照护的实证研究

(一)失能老人的长期照护需求

失能老人的长期照护需求主要表现在失能老人对长期照料服务的内容和照护方式两个方面。随着老年人年龄的增长，失能人口占总人口比重呈逐年上升态势，王金营，李天然预计2050年老年失能者占总人口比重将达到13.68%。[8]与此同时，老年群体患慢性病的几率逐渐增加，因而其对养老护理的需求呈上升趋势。就照护内容而言，主要有生活照料、康复护理、心理疏导、精神慰藉等服务，失能老人对康复护理的需求仍是重点。如李强，岳书铭，毕红霞基于山东省农村老年失能者的调研数据，对老年失能群体长期照料的意愿及其影响因素进行分析，研究发现，被照顾对象最需要的是康复护理类服务，其次是精神慰藉类服务。[9]就照护模式选择来看，失能老年群体较为青睐非正式方式。谷应雯，尚越基于2014年我国老年健康影响因素跟踪调研数据，从正式与非正式照护的视角进行研究，结果显示我国大部分失能老龄群体选择非正式照护，养老院照护以及家政服务具有较低的利用率。[10]学者们较多关注长期照护服务的护理需求，但对失能老人的精神方面的需求重视不足，需要进一步拓展长期照护需求的内容。

(二)失能老人长期照护需求的影响因素

已有研究对影响老龄群体长期照护需求的因素归纳为“双因素说”和“多因素说”两种观点。前者观点认为，长期照护需求的影响因素中使能因素和需求因素起主要作用。如彭希哲，宋靓珺，黄剑焜以安德森健康行为模型作为研究的理论框架，利用2014年我国老人健康长寿跟踪调查数据(CLHLS)探究其影响因素，结果发现该模型中的使能和需求因素在失能老年人判断选何种服务时有显著影响。[11]后者观点认为，影响失能老年人口选择长期照护的意向有多种方面，社会福利、老年人的个体特征、家庭因素等都起着较大作用。如肖云，随淑敏指出，大多学者运用描述性统计方法探讨失能老年人的长期照护方式，并剖析它的影响因素。[12]刘岩，张雪，李伟等学者研究发现，失能老龄群体的居住情况和婚姻状况、有无退休金、日常生活活动参与情况都会影响他们选择长期照护的方式。[13]此外，民族和文化因素也是影响失能老龄群体需求的重要因素，尤其是少数民族文化的作用不可忽视，今后可加强这方面的研究。

(三)失能老人长期照护质量评估指标体系的构建

科学的、系统的评估指标体系是公平、公正地评判照护服务效果的首要前提，也是推动这项服务健康发展不可缺少的组成部分，同时该项服务的质量也关乎服务对象的生存质量。皮红英，彭培培，苏清清等学者首先采用文献阅读、小组讨论的方法初步建立指标体系，然后再运用德尔菲法向北京市25名专家经过两轮函询，最终确立含有三级指标的老年群体长期照护质量评估指标体系。[14]周晓俊，岳玉川，吴冬梅等人通过使用文献阅读、访谈法、德尔菲法最后建立成都市失智老龄人口长期照护质量评估指标，主要包括一级指标四项，二级指标二十四项。[15]以上研究为客观评价照护效果提供了依据，但有些指标体系仍需进一步细化和完善，如已有一级或者二级指标较好关注到对老年失能者的生活照料和康复护理情况，但对精神慰藉指标关注不足，仍需继续完善。

三、失能老人长期照护面临的困境分析

就当前失能老人长期照护面临的现实困境，通过整合学界的观点，主要提炼出以下四个方面。

在现代化企业的影响下，要实现资金的管理政策，需结合企业所规定的范围，将与之相关的部门全部规划到计划之内，通过执行企业内部控制制度，来保证资金的稳定性，完整性，有效性。设立完整的资金制度，结合企业的实际情况，促进企业稳定性发展，并且控制资金的使用方案，提升企业的内部控管理水平，防范资金链条出现漏洞。

第一，从政策视角看，长期照护政策难以有效落实。主要表现在一些政策缺乏可操作性，存在水、电、土地等方面的相关优惠政策落实不到位等情况。肖云指出，当前我国出台了一些有关失能老人的宏观政策，但是针对失能老年群体长期照护的专项政策较为缺乏，并且可操作性不强，致使部分措施无法全面具体落实。[16]孙建娥，王慧指出，各级政府虽然出台了在水、电、土地的使用和税收方面的优惠政策，但是许多提供长期照护服务的为老机构未能真正得到实惠，尤其在地皮使用方面尤为明显[17]。邓大松，李玉娇认为，失能老龄群体长期照护政策指向性较弱，横向系统整合与纵向无缝衔接较为不足，与之相配套的用地、税收以及金融政策呈现出严重的碎片化现象，致使无法为失能老年群体开展长期照料服务提供充分保障。[18]

第二，从资金筹措视角看，主要表现为筹资能力不足。许晓芸认为，由于失能老年群体数量多，服务涉及面广，较大投资需要财政支持和非政府组织的投入。无稳定的资金来源成为制约失能老龄群体获得服务的重要因素，也致使失能老年人口服务质量难以提高。[19]孙洁指出，受当前经济增长形势的影响，企业倾向于下调社会保险费率，长期护理保险筹资较多依靠医保基金，造成其筹资来源的可持续性与稳定性较弱，多元筹资机制有待继续完善。[20]胡宏伟，蒋浩琛指出，我国存在农村失能照护体系整体筹资能力较弱、筹资路径不畅、传统照护筹资边界蜷缩、新型照护筹资发育不足、对高质量照护服务引导不足等问题[21]。已有研究认识到长期照护面临筹资能力不足、筹资来源缺失、可持续性差等问题，但对资金短缺的结构、比例缺少系统统计，说服力不强。

第三，就供给来源看，非正式照护中的家庭照护功能日趋弱化。如前所述，长期照护可以分为正式和非正式照护两种方式，正式照护具有制度性、政府性,参与者受法律约束。非正式照护是非市场化的照护模式 ，无收费标准，不以收费为目的。[22]非正式照护中以家庭照护为常见，但受社会变迁、家庭结构转变、城市化等因素的影响，非正式照护中的家庭照护功能持续弱化。孙祺宇研究发现，大多情况下，失能老人的配偶在承担着家庭照护功能，但这种“配偶照护”风险性较大，当照护对象的配偶患病时就无法进行照护工作，从而导致整个家庭生活陷入困境。[23]金虹，王树青，程萍等人指出，由于劳动力流动、家庭观念转变以及赡养理念的改变，导致传统的家庭养老模式难以为继。在子女与父母分居的情况下，年轻人受时间、金钱、距离等多种因素的制约，很难为老年人提供照护服务，使得家庭照料功能弱化明显。[24]已有研究分析了家庭照护服务的提供者(主要指配偶和子女)受多种因素的影响无法拿出全部时间和精力为失能者提供照料服务，影响了家庭照护正常功能的发挥，如何加强对家庭照料的社会支持值得进一步研究。

第四，就人力资源视角看，长期照护人员短缺且专业技能不高。丁建定，樊晴晴认为，失能老人照护服务人力资源短缺几乎是养老机构中存在的普遍难题，尤其是高质量、专业型人才的缺乏制约着为老照护服务的发展。[25]张思锋，唐敏，周淼指出，失能老龄群体需要专业护理人员、全科医生等提供的服务，但是这些人才数量严重不足，并且服务质量难以得到保证。[26]许晓芸研究发现，由于社工人才的不足导致老年人的预期和社会提供的服务之间产生偏差和冲突。[27]可见，长期照护中普遍存在专业照护人才数量不足、专业技能缺乏等问题，制约着失能老人长期照护的健康发展。

四、失能老人长期照护的政策建议

为有效应对我国失能老人长期照护困境，学者们逐渐注重向国外学习一些先进的长期照护经验。国内学界在分析已有问题的基础上结合国外先进经验提出了失能老年群体长期照护的政策建议，主要如下。

第一，强化老年长期照护的法律与政策保障。健全的法律与政策是失能老人获得长期照护服务的重要保障。罗丽娅在探讨荷兰老年长期照护服务政策的历史演进、实践逻辑、面对的问题的基础上指出，国家可以出台《长期护理保险法》，以及对长期照护服务进行专项筹划，以此提升社会对它的认可度和公众的满意度。[28]周坚，韦一晨，丁龙华通过比较英国、日本、韩国三国较有代表性的老年长期护理制度模式，结合我国老年群体长期护理现状，指出首先要完善与它有关的法律法规，做到“法律先行”，然后再构建长期护理制度，以此来保障老年人口长期护理权力的实现。[29]孙祺宇总结了德国、美国、澳大利亚等国家的长期照护制度发展经验，指明我国应坚持立法先行，发挥法律的引领和推动作用，用它来为我国此项服务的发展提供制度保障。[30]学者们认识到相关法律的健全有利于保护失能老年群体的合法权益，弘扬中华民族敬老、爱老的美德。

第二，完善长期护理保险制度。当前学界关于长期照护保险模式做了梳理归纳，主要模式为：社会性质和商业性质的长期照护保险，以及政府津贴保险。由于商业性的照护保险成本较高，一些收入不高的失能老人很难承担高额费用，因而商业性长期照护保险在我国使用性有限。大多数人都赞成设立社会性长期照护保险。北京义德社会工作发展中心课题组指出，为解决人口老龄化进程加快造成的消极影响和减缓医疗保险带来的沉重负担，设立长期照护保险制度势在必行。[31]但何文炯认为，我们的社保率给企业造成过多的负担，假若再独自设立社会性的长期照护保险，必定会为企业带来更多的压力。[32]因此，李珍，雷咸胜通过研究表明，结合当前的社会经济环境，全面采取社会性长期照护保险这种模式并不是最合适的选择，并且即使从医保基金中划转资金作为补充，也并非长久之计。综合考虑各方面因素，现阶段可以选择补缺型的照护津贴模式，而且给予的津贴只可以用于购买照护服务。[33]长期护理保险的完善有助于解决失能老龄群体的照料难题，减轻他们的家庭负担，但如何建立统一的社会性长期护理保险制度需要加快研究。

第三，增强失能老龄群体长期照护政策执行力度。建立健全长期照护保险政策体系是保障有关政策得以执行的前提。李运华，姜腊指出，要科学规划长期护理保险政策试点的评估和监督时间图，及时监控相关政策的落实情况，同时也要加强相关部门政策之间的协同，明确各部门之间的分工以便于政策执行。[34]杜鹏，纪竞垚提议，解决失能老龄群体的长期照护服务需求，应冲破行政体制掣肘，健全老年人口长期照护相关政策，提高政策执行效率，切实为失能老龄需求者提供高质量的产品与服务。[35]此外，孙鹃娟认为，要根据不同健康状况老年群体的差异性需求，建立分类别的照护政策，从顶层设计上对其进行强化。[36]学者们对如何增强长期照护政策落实力度提出了各自的见解，有利于保障政策实施的效果。值得注意的是，在加强政策执行力度时要防止“一刀切”的情况。

第五，提高失能老龄群体长期照护筹资能力。曹信邦认为，政府、家庭、市场和社会组织等多元主体一起承担我国失能老龄群体长期照护的资金供应有利于提升服务对象的生活品质，因此需要多元主体之间实现深度融合，从而提升财务供给效率。[39]胡宏伟，蒋浩琛指出，中国农村失能老年群体长期照护筹资体系主要有正式和非正式两种方式，筹资主体既包括家庭、村集体，也包含社会、政府和市场等。针对农村失能老龄人口筹资体系发展现状和问题，可以将长期照护筹资制度体系改革朝着体系性、规范性、有序性、整合性等方向发展。[40]李元通过研究表明，依照我国失能老年人口长期照护的特征，可以学习基本医疗保险的资金运作模式，选择部分累积制筹集长期护理保险资金比较合适，运用此种方法将个体缴纳的护理保险资金归入缴纳人的护理保险专用账户，而把其余的三部分，即企业和国家缴纳以及补贴的资金归入到统筹账户。通过这种方式能够合理高效地利用老年护理保险资金，从而推动我国失能老年群体长期照护资金的持续健康运转。[41]已有研究可以提高对长期护理保险资金的筹资能力，但较少涉及这些资金的运行监管情况，为未来的研究提供了空间。

第六，加强专业人才队伍建设。专业化的医疗护理服务可以为失能老年群体高质量的晚年生活提供保障，这种服务的提供与专业护理人员紧密相关。因此，要加快建设高素质、稳定的护理员队伍，满足失能老龄人口的照护需求。孙金明，张国禄从业务培训视角出发，指出政府加强高水平专门人员的培训，将长期照护从业人员的培训归入国家和地方政府就业培训范畴。尤其加强对一线人员有关护理知识和技能的培训。[42]吴宏洛以学科建设视角为出发点，认为我们亟需建立多层次的老年护理学教育体系。同时，提高他们的待遇和地位，把更多的人才吸引到护理行业中来。[43]杨团从培训资金的角度指出，政府应全面支付长期照护护理员的基础培训资金，并且分级培训可给予部分补贴，要充分调动农村妇女的积极性，从而解决长期照护人力资源匮乏的问题。[44]学界对长期照护管理层人才的培养论述较少，尤其是对机构长期照护供给主体而言，管理层人才的管理能力和决策能力对失能老人长期照护服务的供给起着重要作用，他们的培养问题同样不容忽视。

五、相关研究发展趋势

(一)研究评析

以上综述表明，失能老人长期照护作为一个重要课题，近年来引起国内学者的重视并进行了大量研究，取得了一些研究成果，这为今后深化该主题研究奠定了较好基础。但是我们应该看到，一些研究还存在薄弱环节和仍需要改进的地方，具体表现在：第一，研究内容不够细化。例如，失能老龄群体长期照护供给主体涉及政府、市场、社会、家庭等，但各供给主体的责任不够清晰，需要对它们各自承担的责任进行反思、界定；在失能老人长期照护的需求及影响因素上，对产生差异化影响的原因分析不够深入等。第二，研究视角需拓展。失能老人长期照护是一项复杂系统的工程，涉及较多的学科知识，要用多学科视角进行研究。但是从已有研究视角来看，大多学者的研究视角较为单一，思路不够开阔。第三，研究方法需要多样化。当前有关失能老人长期照护的研究多采用定性描述为主，较少使用实证研究和比较研究方法，鲜有学者对我国失能老龄人口的长期照护对不同省份、地区以及城乡之间的差异性进行分析，由此导致无法全面、深刻地分析一些问题。

(二)未来研究走向

综上可知，未来我国失能老龄群体长期照护的研究还应做以下几个方面的拓展和深化。

第一，调动长期照护供给主体参与的积极性。我国社会福利发展相较于一些发达国家相对缓慢，较长一段时期以来，我国政府在老年福利中所发挥的作用有限，主要是对三无人员等一些弱势群体承担“兜底”职能，从目前发展情况来看，无法满足大多数人的福利需求，失能老龄群体及其照料者皆需要国家的福利供给。因此，国家在福利领域承担着重要职责，但这并不意味着国家全盘负责，而是将它与家庭、社会的责任更好地结合起来，共同为失能者提供有效的服务。[45]如何调动市场、社会、家庭等其他主体持续参与提供长期照护的积极性是要继续深入研究的问题。

第二，进一步厘清各供给主体的职责。目前，政府、市场、社会、家庭各主体间的长期照护责任不够清晰，尚未形成多元主体参与长期照护供给的局面，政府同时做“掌舵者”与“划桨者”的情况仍然存在，其他供给主体在提供服务过程中存在“缺位”的问题。如何合理明确他们各自的责任，使其发挥应有的作用是值得继续探讨的问题。例如，政府要做好积极的组织员角色，但积极并不等同于大包大揽，一味对相关服务进行包办，而主要应在制度的完善、政策的制定和监管方面发挥作用。同时，如何处理好与其他主体之间的关系，共同筑牢长期照护的安全网等问题需要进一步研究。

第三，重视家庭以及家庭照护者在长期照护服务中的重要作用。从老年群体的照护意愿和照护服务提供的情况而言，家庭照料者的作用都是非常值得肯定的。例如，家庭亲情在对失能者的精神慰藉和心理健康的促进、临终关怀等方面发挥的作用是其他主体所不能替代的。因此如何促进家庭长期照护资源的合理配置，以及通过何种方式进一步大力挖掘家庭照护的潜力，更好地健全失能老人长期照护家庭支持政策体系，减轻照料者的照护负担是值得深入探讨的问题。

第四，加强对长期护理保险试点的效果评估。长期护理保险制度侧重解决重度失能老人的日常生活照料和医疗护理所需的费用，为了有效缓解失能老龄群体照护的资金压力，2016年6月，我国在上海市、青岛市等15个城市开设第一批长期护理保险制度试点，这些试点的运行情况如何，有无形成地方经验，存在哪些需要解决的问题，评估指标如何设置才能得到客观公正的评估结果等，都需要学者们去深入挖掘。