王玲敏 刘穗 牛向馨 黎美燕 罗小妹

女性围绝经期是指自卵巢功能开始出现衰退趋势到闭经后一年内的时期，好发于41～55岁，常伴有月经不调、潮热盗汗等症状[1]。围绝经期女性卵巢功能逐步衰退，雌激素分泌不足，造成卵巢对腺垂体的促性腺激素敏感性显著降低，分泌的卵泡数减少，甚至无法正常排卵，易导致子宫异常出血[2]。目前临床治疗以激素补充疗法为主，但长期应用激素药物可引起不同程度的不良反应，增加卵巢、子宫等器官癌变的风险[3]。中医将围绝经期异常子宫出血归为“绝经前后诸症”“崩漏”范畴，认为脾肾亏虚是本病最根本的病机，脾失固摄、肾失封藏、经血不能循经而行，导致崩漏[4]。中医当以健脾益肾、止血固冲为主要治疗原则。本文对围绝经期异常子宫出血患者进行研究，结果如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年6月～2021年1月在琼海市中医院妇科就诊的脾肾亏虚型围绝经期异常子宫出血患者83例，根据随机数字表法分为治疗组40例(脱落2例)和对照组40例(脱落1例)。治疗组年龄41～55岁，平均(46.83±2.40)岁；病程2～13月，平均(8.63±1.90)月；出血时间10～37日，平均(25.40±6.12)日；经期(18.63±5.90)日；流血量(20.61±4.98)个卫生巾。对照组年龄42～54岁，平均(46.21±2.57)岁；病程3～12月，平均(8.21±1.97)月；出血时间11～36日，平均(25.06±6.35)日；经期(18.13±5.51)日；流血量(20.09±4.54)个卫生巾。两组的临床资料相比无明显差异(P>0.05)，具有可比性。本研究通过本院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准

(1)满足围绝经期异常子宫出血的诊断标准[5]，年龄41～55岁，已婚，子宫不规则出血、月经周期紊乱、经期不一、经量不一且出血不止，非药物引起的出血，排除生殖系统器质性病变；(2)满足脾肾亏虚证的诊断标准[6]，主症为经血量多、非时而至、淋漓不经、经色淡稀，次症包括腰膝酸软、气短神疲、头晕耳鸣、舌苔薄白、脉沉弱；(3)病情稳定，生命体征平稳；(4)近3月未使用激素药物治疗；(5)签订知情同意。

1.3 排除标准

(1)生殖系统病变、药物等其他因素引起的子宫异常出血；(2)对本研究所用药物过敏；(3)其他部位活动性出血或有出血倾向者；(4)心、肾等机体主要器官功能不全；(5)急慢性感染病变；(6)精神障碍，不能配合治疗；(7)原发性贫血或造血功能障碍。

1.4 脱落标准

(1)依从性差，未按医嘱服药；(2)患者主动退出；(3)治疗期间发生严重并发症，需改变治疗方案；(4)各种原因失访。

1.5 治疗方法

对照组：口服炔雌醇环丙孕酮片(拜耳医药保健有限公司广州分公司，规格：每片含醋酸环丙孕酮2 mg和炔雌醇0.035 mg，生产批号：20190422，20200617)，每日1次，每次1片，连续治疗21日后停药7日再进行治疗。口服米非司酮片(北京紫竹药业有限公司，规格：10 mg，生产批号：20190516，20210627)，每日1次，每次10 mg。

治疗组：在对照组的基础上运用健脾补肾止血方，方中组成：党参15 g、黄芪20 g、山茱萸15 g、熟地黄12 g、当归15 g、炒白术10 g、阿胶烊化6 g、香附6 g、生甘草6 g。随症加减：经血量大者加茜草15 g、地榆炭15 g；夜寐不安者加合欢皮10 g、酸枣仁10 g；胸闷者加五味子6 g、远志10 g。每日1剂，水煎服，每剂煎煮二次后取汁200 mL，分2次口服。同时联合针灸治疗，选取子宫穴、百会、气海、地机、三阴交、隐白等腧穴，辨证施针，血瘀者加冲门、气冲穴；阳虚者加复溜、命门；气郁者加足三里、关元；湿热者加阳陵泉、中极；血热者加水泉、血海；阴虚者加阴谷、然谷；运用平补平泻手法施针，得气后留针30分钟，对主穴进行艾条悬灸，每日1次，每周治疗5日。两组在治疗8周后统计疗效。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效 参考中药新药临床研究指导原则中症状量化分级标准[6]，对脾肾亏虚证的主症、次症进行评分，分为4个等级，主症记为0、2、4、6分，次症记为0、1、2、3分，拟定：(1)痊愈，3日内阴道流血停止，月经周期、经量恢复正常或闭经，症状总评分减少≥95%；(2)显效，5日内阴道流血停止，月经周期、经量正常，有时异常，70%≤症状总评分减少<95%；(3)有效，7日内阴道流血停止，月经周期缩小，经量减少，30%≤症状总评分减少<70%；(4)无效，症状、月经周期、经量无改变，症状总评分减少<30%。总有效率=(有效病例数+显效病例数+痊愈病例数)/40×100%。

1.6.2 阴道止血时间 记录两组患者阴道止血的时间。

1.6.3 血清雌激素水平 治疗前后(月经周期第2～3日)分别采集患者空腹时肘静脉血5 mL，在全自动生化仪(博科BK-1200型)上运用电化学发光法检测血清中促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone，FSH)、促黄体生成素(luteinizing hormone，LH)和雌二醇的水平。

1.6.4 血红蛋白水平 记录两组患者治疗前后血常规中血红蛋白的水平。

1.6.5 子宫内膜厚度 运用彩色多普勒超声检测两组患者治疗前后子宫内膜厚度情况。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗组总有效率为95.00%，对照组为80.00%，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组脾肾亏虚型围绝经期异常子宫出血患者的总有效率比较[例(%)]

2.2 两组患者阴道止血时间比较

治疗后，治疗组的阴道止血时间短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组脾肾亏虚型围绝经期异常子宫出血患者的阴道止血时间比较天)

2.3 两组患者血清雌激素水平比较

治疗前，两组患者血清FSH、LH、雌二醇水平无明显差异(P>0.05)；两组治疗后血清FSH、LH显著降低(P<0.05)，雌二醇显著升高(P<0.05)，以治疗组改变更明显(P<0.05)。见表3。

表3 两组脾肾亏虚型围绝经期异常子宫出血患者血清FSH、LH、雌二醇水平比较

2.4 两组患者血红蛋白水平比较

治疗前，两组患者的血红蛋白水平无明显差异(P>0.05)；治疗后，两组患者的血红蛋白水平显著升高(P<0.05)，治疗组较对照组升高更明显(P<0.05)。见表4。

表4 两组脾肾亏虚型围绝经期异常子宫出血患者血红蛋白水平比较

2.5 两组患者子宫内膜厚度比较

治疗前，两组患者的子宫内膜厚度无明显差异(P>0.05)；治疗后，两组患者的子宫内膜厚度显著降低(P<0.05)，治疗组比对照组更低(P<0.05)。见表5。

表5 两组脾肾亏虚型围绝经期异常子宫出血患者子宫内膜厚度比较

3 讨论

围绝经期异常子宫出血的主要临床表现为经期延长、淋漓不净、月经量增多、不规则流血等，若不及时有效地止血，长期反复发作可导致头晕、失眠、感染、贫血等症状，甚至引起癌变、休克等并发症，给患者的身心健康造成严重影响[7]。激素药物治疗为主的内膜蜕变法是围绝经期异常子宫出血的主要治疗手段。炔雌醇环丙孕酮能促进子宫内膜增生及萎缩再生性修复，降低血管的通透性，提高血管内凝血功能，有效控制出血[8]。米非司酮为孕激素受体拮抗剂，能抑制孕激素的功能，降低雌激素分泌及抑制子宫内膜增生，还能阻止子宫内膜收缩，降低子宫出血量[9]。

中医学认为围绝经期异常子宫出血发病与脾肾关系密切，脾主统血，为后天之本，脾气虚弱，统摄失司，经血离经流溢，肾为先天之本，主藏精，主导女子经水排泄，肾失封藏则冲任不固，经血不受制约而非时暴下，故脾肾亏虚形成崩漏的根本原因[10]。本文选用中医针药合用的综合治疗手段。健脾补肾止血方中熟地黄、党参用作君药，党参能健脾益气、养血生津，且润肺不寒，健脾不燥，养血不腻；熟地黄能滋阴补肾、养血填髓，二药合用加强养血补气、健脾益肾的功效。黄芪、山茱萸、白术、当归用作臣药，黄芪能升阳举陷、固涩、养血生津；山茱萸能补肝益肾、养血填精；白术重在健脾益气；当归能活血补血、止痛调经。阿胶、香附用作佐药，阿胶能补血止血，益肾养阴；香附能理气止痛、调经。甘草用作使药，能缓急止痛、补中益气、调和诸药。全方合用，重在补脾益肾，补气养血，固冲止血。同时联合针灸治疗，选取子宫穴、百会、气海、地机、三阴交、隐白等腧穴，其中隐白为治疗崩漏的要穴，具有良好的止血作用；子宫能补肾益气，升阳；百会能提升阳气；三阴交能调节肝肾功能，与气海联合，进一步调理冲任，制约经血；地机善治急性血证。

性激素水平紊乱是导致围绝经期异常子宫出血的重要原因，围绝经期妇女卵巢功能开始衰退，下丘脑—垂体对性激素的正负反馈调节作用降低，导致机体LH、FSH水平明显升高，继而引起排卵功能受到抑制，剩余卵泡对促性腺激素敏感性下降，无法形成排卵前LH高峰，易引起功能性子宫出血[11]。雌二醇水平降低提示卵巢功能下降[12]。本研究结果显示，治疗组的临床疗效、阴道止血时间、血清雌激素水平、子宫内膜厚度、血红蛋白等指标改善情况均优于对照组，提示健脾补肾止血方联合针灸具有良好止血作用，可升高血红蛋白水平，调节雌激素分泌，减少子宫内膜厚度。