卫银娟

(江阴市青阳医院 检验、病理科， 江苏 江阴 214401)

宫颈癌发病率居女性恶性肿瘤第2位[1]。据世界卫生组织统计，我国每年新发宫颈癌病例13.1万，占世界宫颈癌新发病例总数的1/4左右[2]。宫颈癌起病隐匿，早期通常不易被发现，此阶段表现为宫颈光滑或无法与宫颈柱状上皮异位区别，因此经常漏诊和误诊[3]。宫颈病变临床常采用常规巴氏涂片检查，但样本常因血液、炎症等因素干扰变得模糊，极大地影响了诊断准确性。相关研究表明[4]，宫颈液基薄层细胞学(thinprep cytology test，TCT)检查可明显提高宫颈癌前病变的阳性检测率，并相对减少因样本模糊需要重复进行巴氏检测的次数，从而缓解患者焦虑情绪。人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)是一种属于乳多空病毒科的乳头瘤空泡病毒A属的球形DNA病毒，能引起人体皮肤黏膜鳞状上皮增殖，是宫颈癌的主要致病因素，绝大多数宫颈癌标本中可检测到HPV病毒基因组或基因片段[5]。本研究拟探讨TCT联合HPV-DNA筛查宫颈病变的敏感度、特异度和准确度，分析其对宫颈癌病变的诊断价值，以期为临床筛查宫颈癌提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年3月～2021年3月在本院行宫颈病变筛查的2 730例女性为研究对象，年龄22～60岁，平均(41.11±9.55)岁。纳入标准：①符合《WHO宫颈癌前病变的筛查和管理指南》[6]；②所有纳入女性均为已婚或有性生活史。排除标准：①心、肝、肾功能异常或有其它严重基础疾病者；②合并恶性肿瘤者；③有精神疾病者。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 方法

TCT检测及评定标准：采用消毒的干净棉球棒清除患者宫颈表面黏液分泌物，然后以专用宫颈刷收集宫颈转化区细胞，立即将上述细胞标本放入装有专用细胞保存液的瓶中进行漂洗，随后进行薄层涂片染色。TCT 制片结束后均由专业病理医生在显微镜下阅片诊断。TCT检测采用2001版国际癌症协会推荐的TBS系统分级标准进行分级[7]，包括未见上皮细胞病变或恶性病变炎症( no intraepithelial lesion or malignancy，NILM)、不典型鳞状细胞(atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS)、低度鳞状上皮内病变(low grade squamous intraepithelial lesions，LSIL)、高度鳞状上皮内病变(high grade squamous intraepithelial lesions，HSIL)和宫颈鳞癌(squamous cell carcinoma，SCC)。TCT诊断级别以非NILM即可判断为阳性。

HPV-DNA检测及判断标准：采用专用宫颈刷收集所有患者宫颈转化区细胞，存储在装有专用细胞存储液的瓶中，3天内采用Z4800全自动核酸提取及荧光PCR分析系统(瑞士罗氏公司)和配套试剂检测HPV 16、18型和其他12种高危亚型(31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型)；操作步骤及方法按照说明书进行，杂交检测结果为清晰可见的蓝紫色圆点即为阳性点，根据膜条HPV分布图(如图1)，判定HPV结果与分型(杂交检测若出现蓝紫色圆点则为该基因型检测阳性，若未出现蓝紫色圆点则表示该基因型检测阴性)。

TCT联合HPV-DNA检测评定标准：TCT联合HPV-DNA采取并联检验，即TCT检测和HPV-DNA检测任一诊断为阳性即判定为阳性。

病理学检查：对TCT或HPV-DNA检测结果阳性的女性进行阴道镜下病理检测。病理学结果包括正常或慢性炎症、宫颈上皮细胞瘤变(CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ)及宫颈癌(浸润性鳞状细胞癌、腺癌、其他宫颈细胞癌)，正常或慢性炎症为病理学阴性，宫颈上皮细胞瘤变(CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ)及宫颈癌(浸润性鳞状细胞癌、腺癌、其他宫颈细胞癌)为病理学阳性。以病理学检查为临床诊断金标准。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以例数表示；以病理学检查为临床诊断金标准，采用Kappa一致性检验TCT、HPV-DNA单独筛查及联合筛查的准确度、灵敏度、特异度。

2 结果

2.1 TCT和HPV-DNA筛查宫颈病变的结果

纳入的2 730例女性中TCT筛查阳性50例，HPV-DNA筛查阳性52例，TCT联合HPV-DNA共筛查阳性83例，经病理确诊62例发生宫颈病变。TCT联合HPV-DNA检测的阳性预测值为74.70%。

2.2 TCT与病理学诊断宫颈病变的结果

与病理学检查相比，TCT诊断宫颈病变的Kappa值为0.625，漏诊率为20.97%(13/62)，TCT筛查宫颈病变与病理学检查相比有较好的一致性，见表1。

2.3 HPV-DNA与病理学诊断宫颈病变的检查结果

与病理学检查相比，HPV-DNA诊断宫颈病变的Kappa值为0.670，漏诊率为17.74%(11/62)，HPV-DNA筛查宫颈病变与病理学检查相比有较好的一致性，见表2。

表2 HPV-DNA与病理学诊断宫颈病变的检查结果

2.4 TCT与HPV-DNA的诊断效能比较

TCT筛查宫颈病变的敏感度为79.03%，特异度为95.24%，准确率为83.13%；HPV-DNA筛查宫颈病变的敏感度为82.26%，特异度为95.24%，准确度为85.54%，见表3。

表3 TCT与HPV-DNA的诊断效能(%)

3 讨论

宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤，原位癌高发年龄为30～35岁，浸润癌为45～55岁，其发病率越来越年轻化[8]。宫颈筛查在宫颈病变早期诊断的普遍应用，极大地减少了宫颈癌的漏诊和误诊。宫颈癌的发生发展过程从CIN开始，若未及时发现，将逐渐进展为宫颈原位癌、宫颈早期浸润癌和宫颈浸润癌[9]。有研究表明，HPV是女性宫颈病变发生的主要因素，几乎所有的女性宫颈癌都有HPV感染，但HPV感染大多是一过性的，极少数HPV感染患者是持续感染状态[10]。因此，早期筛查、诊断宫颈病变对防治宫颈癌具有重要意义。病理学检查为临床诊断宫颈病变的金标准[11]。本次研究中，纳入的2 730例女性中TCT筛查阳性50例，HPV-DNA筛查阳性52例，TCT联合HPV-DNA共筛查阳性83例，经病理确诊62例发生宫颈病变。

TCT筛查即液基薄层细胞学检查，是目前国际领先的一种宫颈癌细胞诊断技术。采用高精密过滤膜核心技术和微电脑自动化控制系统处理样品标本，不仅操作方便，还提高了制片质量，减少了系统误差[12]，然而李景然等[13]研究发现，TCT检查仍存在灵敏度相对较低的缺点。本研究使用TCT检出50例阳性，病理确诊49例阳性，漏诊率为20.79%，Kappa值为0.625；检测的敏感度为79.03%，特异度为95.24%，准确率为83.13%，阳性预测值为98.00%，与上述结论基本一致，可能是由于机体炎性反应中某些变异细胞影响检测敏感度。

HPV-DNA分型检测可筛查出早期无症状HPV感染的宫颈病变患者，有效加强了女性宫颈癌的防治[14]。积极控制高危型HPV持续性感染是降低宫颈癌前病变和宫颈癌发生率的关键，宫颈癌术后即使HPV阴性也有转移可能，而宫颈癌术后持续进行HPV-DNA监测，可有效降低宫颈癌的复发率。HPV-DNA分型检测可能会出现女性宫颈病变漏诊的情况，其原因为HPV-DNA检测的是早期基因(E6/E7)和晚期基因(LI)，而当HPV-DNA与宿主DNA组整合时,机体免疫清除功能导致基因缺失，使检测结果出现较高的假阴性[15-16]，因此单独使用HPV-DNA检测的灵敏度低但特异性高。本研究使用HPV-DNA检测出52例阳性，病理确诊51例阳性，漏诊率为17.74%，Kappa值为0.670；检测的敏感度为82.26%，特异度为95.24%，准确率为85.54%，阳性预测值为98.08%，与上述敏感度低、特异度高的报道相似。

本研究发现，TCT联合HPV-DNA检出83例阳性，病理确诊62例阳性，检测的阳性预测值为74.70%。但由于本次未对TCT、HPV-DNA检测阴性的宫颈筛查对象进行病理检测，因此无法判断联合检测的灵敏度、特异度和准确度。但有研究报道，TCT联合HPV-DNA检测可提高宫颈癌变筛查的阳性检出率及敏感性[17-18]。因此，后期仍需进一步对联合检测的诊断效能进行深入研究，但本研究仍发现TCT联合HPV-DNA检测可提高阳性患者检出率，实现宫颈癌的早预防、早诊疗。

综上所述，TCT、HPV-DNA筛查宫颈病变均有较高的效能，可互相取长补短，极大程度提高了临床宫颈病变的阳性检出率，避免单一手段检测造成的漏诊，为临床早期宫颈病变提供了可靠的筛查方法。采用TCT单一检测手段，仅能诊断出现宫颈病变，无法确认具体感染类型，而联合HPV-DNA检查可弥补这一不足，提示可进行更大样本量的临床研究，以期提高宫颈病变筛查的诊断效能，为临床预防和诊治宫颈癌提供更加全面的数据支持。