张 鹏 刘丰平 刘 扬 赵红卫

(1. 湖北文理学院附属医院[襄阳市中心医院] 急诊重症医学科， 湖北 襄阳 441021； 2. 三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 脊柱外科 & 三峡大学 脊柱与创伤研究所， 湖北 宜昌 443003)

腰椎管狭窄(lumbar spine stenosis，LSS)是一种老年人常见的退行性疾病[1]。早期腰椎骨与软组织(关节突关节、椎板、黄韧带、椎间盘等)发生形态与组织结构的变化，导致中央椎管、神经根管、椎间孔处狭窄，使神经根和(或)马尾神经受到轻微压迫，椎管容积变化不明显，患者多无特异性临床表现；晚期多出现以间歇性跛行为典型表现的一系列症状和体征，称为LSS[2]。LSS可分为中央椎管狭窄和神经根管狭窄两大类[3]。LSS患者的治疗方式多样，包括药物治疗、非手术治疗(如康复和理疗)，以及脊柱结构减压手术，如开放椎管减压术、经皮内镜下腰椎髓核摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)、经皮大通道内镜(Delta)减压术(inter laminar endoscopic surgical system，iLESSYS Delta)、后路显微内镜下腰椎间盘切除术(microendoscopic discectomy，MED)，伴或不伴脊柱节段融合等[4]。

手术治疗的主要目的是扩大椎管容积并减压神经根，进而缓解症状[5]。近年来，Delta内镜下腰椎管减压作为一种治疗LSS的新技术在临床上逐步应用，并显现出独特优势[6]。其富有极大的内镜自由度，结合较PELD扩大的内镜直径(16 mm)使手术区域得以扩展，达到从黄韧带起点到侧隐窝止点及对侧神经根区域的减压范围，真正实现内镜手术外科化。

本文回顾性分析我院确诊为退行性LSS经Delta或MED治疗的患者临床资料，探讨Delta内镜下腰椎管减压治疗LSS的临床疗效，以期为LSS的治疗方案选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

病例入选标准：①具有腰腿痛和(或)间歇性跛行症状，临床表现及体格检查符合LSS诊断；②影像学上明确提示LSS，经正规保守治疗3个月以上无效且症状进行性加重；③仅单节段有狭窄症状，接受Delta或MED单节段(L3～4、L4～5或L5～S1)双侧减压治疗的患者；④有6个月以上完整病例资料的患者。

病例排除标准：①先天性椎管狭窄、单纯椎间盘突出、马尾综合征患者；②合并有腰椎骨折、不稳或滑脱等情况；③腰部或下肢既往有手术外伤史的患者；④影像学表现提示椎间孔及孔外侧狭窄，或者腰椎有两个或以上责任节段狭窄的患者。

1.2 一般资料

随访2017年12月～2019年12月在我院接受Delta或MED治疗且有完整病历资料记录的90例LSS的患者，Delta组41例，MED组49例，所收集数据纳入本次研究分析，本研究经医院伦理委员会批准通过(No：2021-006-01)。

1.3 手术方法

Delta组：患者全麻后取俯卧位，体表标记腰椎棘突正中线，透视下定位责任狭窄节段，并标记狭窄侧的关节突关节内缘椎板间隙，大约位于棘突正中线偏侧1.0～1.5 cm处。消毒铺巾，于定位点做一纵行切口，穿刺针引导下置入Delta系统软组织扩张套管，透视确认套管口位置位于椎间隙后缘(止于椎板间黄韧带外)，放入 Delta工作通道并固定。连接光源及摄像系统，调整视野于最佳位置，清理软组织，扩大椎板间隙，打磨椎板上下缘及关节突关节，显露黄韧带。蓝钳咬除黄韧带后进入椎管，显露硬膜囊及一侧神经根，根据狭窄情况去除肥厚黄韧带、增生组织及部分增生关节突。单侧充分减压后向对侧倾斜套管，磨钻磨除棘突根部直至对侧，扩大对侧椎管和侧隐窝，使对侧神经根获得减压。操作完成后，镜下见硬膜囊搏动良好，神经根松弛，椎管容积扩大，说明硬膜囊、神经根得到了充分减压。随后彻底止血，若术中见椎管内出血较多，则留置引流管后撤出套管。术毕，切口消毒、缝合、包扎，麻醉苏醒后护送患者回病房。

MED组：患者全麻后取俯卧位，体表标记棘突正中线，透视标记手术间隙。常规消毒铺巾。导针紧贴棘突侧方距中线1 cm处刺入椎板间隙，透视明确导针位于上位椎板下缘稍偏头侧。以穿刺点为中心做一长纵行切口，分离棘突旁肌肉至椎板，置入工作通道。再次定位确认套管位置正确后安装内窥镜，去除部分上下关节突及椎板下缘增生骨赘，切除部分增生肥厚的黄韧带，扩大侧隐窝，显露硬膜囊、神经根，解除压迫。对于腹侧有突出压迫神经的，用神经根拉钩牵开硬膜囊和神经根，镜下行髓核摘除。在完成单侧减压后倾斜工作通道将视野转向对侧，切除棘突根部和对侧椎板的内板、增生的关节突、退变黄韧带，扩大侧隐窝。减压完成后生理盐水反复冲洗，镜下确认硬膜膨隆搏动及神经根松解充分，彻底止血后常规置入引流装置，逐层缝合切口，敷料包扎，麻醉苏醒后护送患者回病房。

1.4 术后处理

两组患者术后均给予脱水、抗感染等对症处理。术后卧床休息并开始踝泵运动，逐步患肢直腿抬高和腰背肌锻炼。术后2天开始佩戴腰围下地，4～7天出院。术后1周拆除切口缝线。

1.5 疗效评定

统计患者手术基本情况，术前一天及术后1月、3月、6月腿痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[7]，术前一天及术后1月、3月、6月Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)[8]及术后并发症发生情况，在末次随访采用改良MacNab标准[9]评估手术疗效。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料结果

纳入研究的90例患者均完成6月以上的随访，两组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 患者术前一般资料对比

2.2 并发症统计

Delta组发生了4例(9.76%)并发症，分别为硬膜外血肿1例和硬脊膜破裂3例；MED组发生了7例(14.29%)并发症，分别为硬脊膜破裂4例、神经根损伤1例、症状复发1例、感染1例。Delta组患者总体并发症发生率低于MED组，但统计学差异不显著(χ2=0.427，P=0.514)

2.3 临床指标比较

在手术切口长度、术后卧床时间和住院时间上，Delta组均小于MED组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 临床指标对比

2.4 术前、术后腿痛VAS及ODI评分比较

2.4.1 腿痛VAS评分

两组患者术前腿痛VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者术后腿痛VAS评分较术前均有改善(均P<0.05)。术后1个月组间比较，Delta组VAS评分小于MED组，差异有统计学意义(P<0.05)，但术后3个月和6个月组间比较差异无统计学意义(均P>0.05)。两组患者手术前后腿痛VAS评分对比见表3。

表3 手术前后腿痛VAS评分对比

2.4.2 ODI评分

两组患者术前ODI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后ODI评分均较术前改善(均P<0.05)。术后1个月、3个月和6个月分别进行组间对比，Delta组ODI评分均小于MED组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组患者手术前后ODI评分数据资料比见表4。

表4 手术前后ODI评分对比

2.5 术后疗效评价

两组患者末次随访改良MacNab标准评判的有效率(%)采用(优+良+可)/总例数表示；优良率(%)采用(优+良)/总例数表示。Delta组和MED组有效率分别为95.12%和93.88%，优良率分别为82.93%和81.63%，组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表5。

表5 术后末次随访改良MacNab标准评判手术疗效

2.6 典型病例

图1为1例63岁女性患者，双下肢疼痛麻木，左侧为甚；间歇性跛行，行走约300 m后出现坐骨神经走形疼痛并放射至右小腿外侧。临床诊断为L4～5椎管狭窄。术前腿痛VAS评分：8分。全麻下行Delta全内镜下单侧入路双侧神经根管减压。术后6个月腿痛VAS评分：1分。患者术后症状改善明显，手术效果满意。

图2为1例72岁男性患者，间断右下肢疼痛麻木，活动后疼痛麻木加重伴间歇性跛行；腰椎棘突旁轻压痛；右下肢直腿抬高试验阳性；下肢肌力、感觉未见明显异常；诊断为侧隐窝型LSS合并腰椎间盘突出。术前腿痛VAS评分：7分，全麻下MED单侧减压+腰椎间盘摘除。术后6月痛VAS评分：2分。患者术后疗效满意。

注：A：术前CT示中央型+双侧神经根管型狭窄，黄韧带肥厚； B：Delta内镜下视野清晰(内镜减压后视野：见硬脊膜膨隆，双侧神经根松弛)； C：术后CT示椎管狭窄改善明显图1 Delta治疗典型病例

注：A：术前CT示椎间盘向右后方部分脱出，压迫硬膜囊及右侧隐窝，黄韧带肥厚； B：镜下出血较多，组织分辨率低； C：术后MRI示椎管狭窄明显改善，突出髓核组织消失，椎间隙右侧神经根压迫减轻图2 MED治疗典型病例

3 讨论

1954年，Verbiest首次提出LSS概念[10]。近年来，随着生活节奏加快和人口老龄化，LSS患病人数逐年增加，发病趋势越来越年轻化，日本LSS的总体发病率约为5.7%[11]，目前已成为脊柱外科常见的病种之一。LSS治疗的最终目的是减轻症状、提高生活质量。传统开放性椎管减压术一直是治疗LSS较为有效的手术方法，虽然开放手术减压充分，但却伴有术后腰背部疼痛、术区疤痕形成、功能恢复差等多种弊端[12]。对于仅需单纯减压的LSS患者，采用传统开放手术的术后疗效仍存在争议[13]。

近30年来，微创脊柱手术(minimally invasive spinal surgery，MISS)关键技术不断发展，手术适应证也已从单纯治疗腰椎间盘突出症发展到治疗LSS、腰椎不稳、滑脱等领域，并向颈胸椎疾病等其它领域扩展[14]。目前脊柱内镜技术已成为微创脊柱外科的关键核心技术[15]。

MED在发明之初是为了治疗单一节段的椎间盘突出症[16]，而不是为了解决腰椎椎管狭窄症这一难题，后经Guiot等[17]不断改进发展，近年来开始应用于LSS的治疗。MED不需要打开脊柱后方结构就可以完成单侧入路双侧椎管减压，而且保留了小关节突关节，维持了脊柱的稳定性，是一种有效的脊柱微创技术。Rosen等[18]认为，MED是治疗老年腰椎椎管狭窄症的一种较安全、有效的方法。老年人身体素质较差，多数伴有心脑肺肾等疾病，耐受力不足，传统开放手术在治疗老年LSS时作用微弱。即使少数身体素质较好的老年患者能够耐受传统开放手术，其术后并发症也十分多见，包括血肿形成、肺部感染、静脉血栓形成、腰椎功能恢复障碍、术后弯腰困难、长期慢性腰痛等[19]。MED的出现为老年LSS患者带来了希望。它创伤小，对肌肉韧带损伤少，可保留脊柱稳定结构。同时，术中出血少，术野清晰，硬膜囊、神经根减压彻底，术后恢复快[20]，从根本上解决了传统开放手术创伤大的难题。

PELD由Kambin在1997年发明并应用于临床[21]。其经椎间孔入路对椎间孔和侧隐窝减压，使得硬膜囊及神经根所受压力减小，临床症状得以缓解。但在治疗LSS上，PELD依然存在局限性。由于PLED工作通道直径有限，操作空间狭小，难以将造成椎管狭窄的所有组织结构充分去除。因此，对于合并骨性狭窄和(或)中央型椎管狭窄的LSS患者，PLED往往不是最佳治疗手段[22]。

Delta大通道内窥镜系统(Delta)工作通道外径13.7 mm，内径10.2 mm，镜头有15°广泛视角，在椎板间入路下，配合使用的磨钻，可以轻松磨除骨质及增生的关节突关节[23]。Delta突破了PELD骨性减压不足的壁垒，显示出对中央型椎管狭窄骨性减压的良好适用性。Delta通过增大工作通道增强其手术处理能力的同时，借助精准穿刺置管、可视化操作、术中持续盐水冲洗、术后冲洗及引流等操作步骤，使得手术切口微创，具有安全性高、创伤小、出血少、并发症少等优点。Delta手术在术中最大程度保留了正常解剖结构，且有效避免了损伤及过度牵拉椎旁组织。术中持续生理盐水灌注冲洗在减少术区出血、保证手术视野清晰的同时，有效带走了各种炎性介质及电凝所遗留的副产物，这些对缓解术后疼痛起到了巨大帮助。

MED是最早用于LSS治疗的脊柱内镜手术，虽然用于侧椎管及中央椎管狭窄的疗效肯定，但MED通道直径显著大于经皮内镜，空气为介质，出血量大，常常影响视野，其微创特性与经皮内镜比较显著不足。与MED相比，Delta内镜一样能完成单侧入路双侧减压操作，达到从黄韧带起点到侧隐窝止点及对侧神经根区域的减压范围。Delta作为一种新型脊柱全内镜，具有切口小、介质视野清晰、手术安全性高、术中失血量少、手术时间短、患者下地活动早等众多优势[24-27]。 两种微创手术方式临床特点对比见表6。

表6 Delta和MED手术特点对比

尽管Delta与MED在治疗LSS上都能进行单侧入路双侧减压，但本研究结果提示，二者术后的各项指标对比仍有差异。Delta组患者手术切口长度、术后卧床时间和住院时间均较MED组有显著优势。这是由于Delta所使用的工作通道直径较MED小，且更微创。Delta在对软组织及骨性结构的处理更精细，加上术中生理盐水持续灌注冲洗，出血减少明显，对患者的手术创伤较MED小，患者术后恢复也快。Delta组患者术后1月，组间VAS评分低于MED组患者，说明Delta手术较MED短期疗效较好。术后3月、6月，两组患者腿痛VAS评分无明显统计学差异，说明这两种手术方式在腿痛缓解方面的中远期疗效趋于相同。Delta组术后1月、3月和6月ODI评分均低于MED组，说明虽然两种微创方式都能有效缓解患者临床症状，提高生活质量，但由于Delta较MED更微创，对脊柱稳定结构破坏更少，加上术中生理盐水冲洗有效地清除了炎症介质，在术后症状改善方面更具优势，这也与Huang等[28]观点相符合。两组患者在末次随访时采用MacNab标准进行评分，发现均有较高的有效率(>90%)和优良率(>80%)，且无显著统计学差异，这说明Delta和MED对患者术后生活质量有改善，治疗LSS安全有效。

本研究不足之处：属于回顾性研究，未能对两种手术方式进行前瞻性探讨；纳入的病例数目较少，观察到的并发症种类及数目有限；随访时间较短，长期(3～5年)研究缺乏。因此，研究结论仍有待大样本、多中心的临床研究以证实。

综上所述，Delta和MED治疗LSS均可取得令人满意的临床疗效，但Delta对于椎管狭窄的处理更微创、更精准，患者术后恢复更快。