刘丰平 赵红卫 董军峰 张思胜 罗茗刈 卢 斌

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 脊柱外科 & 三峡大学 脊柱与创伤研究所， 湖北 宜昌 443003)

随着人口老龄化的到来，脊柱退变性疾患愈发引起关注，脊柱微创技术的发展迎合了老龄化脊柱退变的治疗[1]。腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是最常见的腰椎退行性疾病和致残疾患之一，手术治疗方法包括椎间盘切除或腰椎融合术[2]。目前经皮脊柱内镜治疗LDH主要包括椎间盘镜下髓核摘除术(microendoscopic discectomy，MED)和经皮椎间孔镜椎间盘切除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)，因其创伤小、出血少、术后早期康复快以及对脊柱运动节段破坏性小等诸多优势，越来越多地被患者和医生所接受[3]。虽然MED与PTED的疗效对比研究较多，但鲜有对两者术后远期随访的对比分析报道。本文回顾性研究了2013年3月～2014年3月，随访完整且按纳入标准选择MED和PTED治疗的80例LDH患者，并就两种术式治疗效果的相关指标进行对比分析，总结临床经验。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

回顾性分析我科2013年3月～2014年3月收治的80例行脊柱内窥镜微创手术治疗的LDH患者临床资料，所有病例均为L3～4、L4～5、L5～S1单手术节段椎间盘突出病例。纳入标准[4]：①腰痛伴下肢放射痛，且腿痛重于腰痛；②患侧相应下肢感觉麻木、肌力减退、直腿抬高试验阳性；③影像学提示与症状、体征一致的腰椎间盘突出；④保守治疗且临床症状缓解欠佳(急性发作伴下肢神经症状除外)；⑤愿意接受定期随访。排除标准：①椎间盘炎症疾患如椎间盘炎、肿瘤、结核、盘源性腰痛；②多节段腰椎间盘突出需要手术干预者；③广泛、重度腰椎管狭窄症；④腰椎不稳，如滑脱，或严重脊柱侧弯畸形者；⑤基础疾病术前控制欠佳者，或近期有急、慢性炎症活动者。本研究经医院伦理委员会批准且所有患者均已签署知情同意书。

LDH患者根据MED术和PTED术分为两组，入路的选择基于不同的病变节段，参阅个体化原则及临床经验(见表1)。同时，L5/S1节段并高髂嵴病例经椎间孔入路困难时，通常选用MED；而椎间孔型或极外侧型选择PTED。手术由同组医生完成，具有开放手术治疗LDH经验，均在相应术式学习曲线期外完成。所有病例平均随访5.6年。

表1 不同LDH类型的术式选择

1.2 手术方法

1.2.1 MED

患者全麻后俯卧并腹部悬空。透视定位责任节段并沿中线旁1.5 cm处纵行切开2.0 cm切口，逐级插入扩张套管，保留并固定工作通道；首先清理视野中的软组织后清晰显露上位椎板下缘及黄韧带，弯刮匙“U”形剥离椎板下缘附着的黄韧带，酌情咬除部分关节突内侧骨质及上位椎板下缘，分离提起咬除黄韧带以显露部分硬膜囊及神经根，显露突出椎间盘，鞘刀切开并夹取突出髓核组织，必要时行侧隐窝扩大成形或椎管扩大成形，冲洗切口后内置引流片，术毕缝合[4]。

1.2.2 PTED

患者取俯卧位，术前定位、消毒铺巾和局麻，间断透视见穿刺针经上关节突腹侧至椎体后上缘，拔出针芯后植入导丝，沿穿刺点纵形切开8 mm切口，分别将3种不同直径的细、中、粗导棒和环锯完成椎间孔扩大成形术，必要时可重复置棒再成形。连接光源及视频、盐水灌注系统，在工作通道用射频刀头和髓核钳逐一分离，并取净松软突出的髓核组织，旋转镜头探查椎管，判断责任神经根是否充分减压，射频刀头行纤维环皱缩成形术，止血彻底后，缝合皮肤[4]。

1.2.3 术后处理

MED术后3～5天可逐步坐立和佩戴腰围渐渐下地行走，嘱3月内避免过伸过屈负重运动。PTED术后4～6 h视情况逐渐下床活动，并佩戴腰围保护6～8周，嘱3月内避免过伸过屈负重运动。术后定期复诊及随访，对疗效欠佳病例复查MR或CT，并同术前影像学检查结果对比分析。

1.3 观察指标

分别记录两组的术中透视次数、术中出血量、切口长度、手术时间、术后卧床时间、住院时间、恢复工作时间，评估疼痛情况、生活能力及手术疗效。采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[5]评估疼痛情况，分值0～10。通过Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)[6]评估生活能力，分值0～50。改良MacNab标准[7]评估手术临床疗效：优：术后症状及体征显著改善，可自由、正常活动；良：术后患者有轻微症状，不影响生活自理能力；可：症状减轻、活动受限但仍有疼痛，影响正常生活；差：术后症状无明显改善甚至加重。临床疗效优良率=(优+良)例数/病例总数。所有患者在术前1天、术后3天、术后3月、术后6月、末次随访时采用VAS评估两组患者的腰痛腿痛程度；在术前1天、术后1月、术后3月、术后6月、末次随访时采用ODI评估两组患者的生活能力；末次随访采用改良MacNab标准评估临床疗效，并记录随访期间同一手术节段术后复发翻修情况。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 19.0软件行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，两组内、组间的相关指标比较采用配对t检验或独立样本t检验；计数资料以例数表示，两组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者各40例，在年龄、病程、性别、手术节段上均无统计学差异(均P>0.05)(见表2)。

表2 两组患者一般资料

2.2 术中及术后指标比较

两组病例均顺利完成手术，术中及术后指标见表3。PTED组切口长度、出血量、术后卧床时间、术后住院时间、恢复工作时间均优于MED组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；而PTED组术中透视次数、手术时间均大于MED组(均P<0.05)。两组均无神经根硬脊膜损伤、椎间隙感染及其他严重并发症。

表3 两组术中及术后指标比较

2.3 不同时间点腰痛腿痛VAS评分

不同时间点腰痛腿痛VAS评分见表4。与术前相比，两组患者术后各时间点差异均具有统计学意义(均P<0.01)。术后3天，PTED组较MED组腰痛VAS评分低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后3月、6月、末次随访腰痛VAS评分差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组术后3天、3月、6月、末次随访腿痛VAS评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表4 两组不同时间点腰痛腿痛VAS评分

2.4 不同时间点ODI评分

不同时间点腰痛腿痛ODI评分见表5。术后各随访时间点两组ODI评分均较术前改善(均P<0.01)，但两组间比较均无统计学差异(均P>0.05)。

表5 两组术前术后不同时间点ODI评分

2.5 两组MacNab标准优良率

末次随访时，MED组和PTED组患者改良MacNab标准评定优良率分别为95%和92.5%，其中MED组优31例，良7例，可1例，差1例；PTED组优29例，良8例，可1例，差2例；两组对比差异无统计学意义(χ2=0.213，P=0.644)。

2.6 术后复发翻修情况

至末次随访，MED组同一手术节段术后复发翻修2例，其中1例行PTED术翻修，1例行融合固定术；PTED组同一手术节段复发翻修3例，其中2例行PTED翻修、1例行融合固定术。

3 讨论

本研究中所有手术均顺利完成，优良率满意。腿痛的减轻是术后疗效的重要指标。本研究中两组患者术后3天、3月、6月、末次随访的腿痛VAS评分均较术前改善，但两组间差异无统计学意义，表明两种术式均是有效的手术方式，其结果与廖晓龙[8]的研究一致。该研究还显示，PTED对腰椎的稳定性优于MED，而学习曲线期却长于MED术。MED相对传统开放手术而言，是其内镜化和微创化的结合，它桥接了传统开放手术和微创脊柱外科技术，避免了开放手术更多的肌肉剥离损伤，从而更好地维持了脊柱稳定性，并减少了出血及感染。本研究显示，MED术前定位透视次数少(MED 3.7次 VS PTED 37次)，可避免X线辐射对医患的损伤。MED是后方入路椎管减压同时行椎间盘摘除术，可一定程度减轻神经根背腹侧压迫，对于病程较长、椎间盘钙化、侧隐窝狭窄、髂嵴过高并且行PTED术穿刺困难的患者，行MED的操作难度和疗效相对更可靠。在操作上，MED通道内可双手完成多个器械的操作，更加接近了开放术式，相比PTED单手持镜且单手操作器械具有其独特的优势[9]。

相比MED术，PTED除了有局麻、出血少、恢复快等优势[10]，亦有以下独特的优势[9]：①持续的盐水灌注可清除炎性因子对神经的影响，如冷盐水可减少神经血管对炎性因子的分泌；②PTED术需从椎间孔侧方入路少量切除黄韧带来显露神经根，而MED从后方入路进入需要切除部分椎板和部分黄韧带以暴露神经硬膜囊，PTED术黄韧带的保留可防止疤痕组织形成，改善手术的远期效果；③PTED术侧入路在完全内镜下可提供良好的可视化视野及上下良好的移动度来探查神经根周围突出病变，而MED则相对是后方固定某一个角度来操作，虽然可再次调节但其可视化程度不及PTED灵活和广泛；④PTED术在水介质中完成镜下操作，而MED为空气介质下操作，其完全内镜下持续的灌注冲洗被认为是同一通道的另一种神经与致压物的分离器械[11]。

本研究显示，术后3天，PTED组较MED组腰痛VAS评分低，但术后3月、6月、末次随访两组腰痛VAS评分差异均无统计学意义，与Yoon等[12]的报道一致。其原因考虑为，MED术是通过2.0 cm通道分离后侧核心肌即多裂肌来建立通道并辅助内镜下完成，后侧椎旁肌对垂直站立活动具有更多意义，而PTED是通过直径7 mm的通道侧方入路进入，从而减少了肌肉组织损伤[9]。腰痛的减轻可缩短患者下床时间及返岗时间，PTED术后住院时间和康复时间较短，从经济利益和社会效益角度具有优势[13]。

近年来关于MED和PTED的对比研究较多，其优劣势各执一词。Yu等[14]研究发现，两种术式均安全有效，PTED较MED更适合LDH。Abudurexiti等[15]研究显示，PTED除手术时间长于MED外，术中出血量和住院时间优于MED。Chen等[16]在两种术式的前瞻性研究中发现，两种术式治疗LDH近期疗效相当，但MED术对极外侧突出患者并非最佳选择，而PTED在中央型突出中无明显优势。伍搏宇等[17]在对复发性LDH的研究中，证实PTED在术中微创程度及早期缓解腰痛方面更具优势，而MED术中透视次数及射线暴露损伤相对较少。本研究结果显示，MED和PTED均为治疗LDH安全有效的术式，和上述研究结果类似。本研究随访5年以上，末次随访统计复发翻修中PTED组3例，其中2例行PTED翻修、1例行融合固定术，而MED组复发翻修2例，其中1例行PTED术翻修、1例行融合固定术。

本研究亦有不足之处，首先样本量较少，需要大样本的研究进一步验证；其次不同类型的LDH对疗效也有影响，需要纳入考虑；再次，本研究为中长期随访，随访期间患者的康复训练及返岗后的职业、工作强度是复发再手术的原因，需要进行分析。综上所述，MED和PTED均为治疗LDH有效的微创术式。PTED拥有创伤更小、出血更少、术后腰痛恢复更快等优势，而MED具有术中透视次数更少、定位更快更准、手术时间更短、骨性减压更彻底等优势，两者中远期疗效无明显差异。