朱 敏 严晓玲 薛华伟 王 震 施俊峰

(1. 南通市第三人民医院 脊柱外科， 江苏 南通 226000； 2. 南通大学附属医院 肿瘤科， 江苏 南通 226000)

胸腰椎压缩性骨折是指由于外力造成胸腰椎骨质破坏，是临床常见的脊柱损伤类型。青壮年患者的该类骨折常见于高能量损伤，车祸、高处坠落伤等均是其致伤的主要因素。目前临床常采用手术治疗，近些年随微创手术不断发展，Wiltse入路和经皮椎弓根螺钉内固定术在青壮年胸腰椎压缩性骨折中有广泛的应用，具有损伤小、恢复快和并发症小的优点[1-3]。经皮椎弓根螺钉内固定术可在X线透视下确定满意的置钉位置，恢复脊柱的解剖与构造，在青壮年压缩性骨折中有较好的恢复效果[4-5]。Wiltse入路则可暴露手术视野，方便术中操作，在一定程度减少了对肌肉的损伤和瘢痕的形成，可降低术后背部疼痛、僵硬等并发症的发生[6-7]。但是目前临床对两种手术方法的应用尚无统一的定论。因此本研究拟探讨Wiltse入路和经皮椎弓根螺钉内固定术治疗单节段无神经损伤的胸腰椎压缩性骨折的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2018年1月～2021年1月在我院治疗的单节段胸腰椎压缩性骨折患者80例，分为Wiltse组(Wiltse入路椎弓根螺钉内固定治疗，n=40)和经皮组(经皮椎弓根螺钉内固定治疗，n=40)。纳入标准：①满足胸腰椎骨折的手术指征[8]；②均为单节段骨折；③骨折为胸11～腰2节段；④无神经损伤；⑤椎管受累≤1/3，高度丢失>1/3；⑥受伤时间4天内。排除标准：①病理性骨折；②骨密度测定提示骨质疏松(T<-2.5)；③并发身体其他部位损伤；④肝肾功能不全；⑤有血液系统疾病；⑥有精神病史。本研究经医院伦理委员会通过(No：EL2018017)，患者和家属知情同意。

1.2 方法

两组患者均为同一组医生施行手术，手术内固定器械均为创生医疗器械公司的脊柱通用后路内固定系统(trauson)。患者全麻后取俯卧位，两侧肩前及腹部两侧垫圆枕，悬空腹部，透视确定伤椎部位，参照定位器画出椎弓根体表位置。

1.2.1 经皮组

经皮组于体表投影处作长约1.5 cm纵向切口，切开皮肤和筋膜，置入穿刺针于椎弓根外缘。控制进针角度，在透视下调整进针方向，当穿刺针穿入椎体后壁后，拔出针芯并置入导丝。沿导丝攻丝，测量深度后拧入椎弓根螺钉，C臂透视机确认椎弓根螺钉位置满意后，置入固定棒于椎弓根螺钉尾槽。控制一端长度拧紧螺帽后撑开复位，透视机确定固定位置和伤椎高度恢复满意后收紧螺帽，折断尾翼，冲洗并缝合手术伤口。

1.2.2 Wiltse组

Wiltse组于腰背筋膜表面由正中向两侧纵行切开2～3 cm，充分暴露椎旁竖脊肌群，钝性分离多裂肌和最长肌。以甲状腺拉钩牵开皮肤以暴露关节突外侧和横突内侧，明确椎弓根进针点。分别于伤椎上、下两节椎体双侧椎弓根位置及伤椎椎体一侧椎弓根位置置入椎弓根螺钉，反复撑开复位。于伤椎单侧椎弓根开口处向椎体内置入人工骨，安置连接棒并施行撑开、复位和固定操作。待伤椎高度恢复确认满意后逐层止血，对肌筋膜和皮肤进行间断缝合。

1.3 观察指标

1.3.1 术中及住院情况

比较两组患者的术中出血量、手术时间和住院时间。

1.3.2 疼痛情况

术后6 h、24 h和术后3天，使用VAS评分[9]评估患者的疼痛程度，分值0～10分，分值越大，疼痛程度越重。

1.3.3 并发症

术后10天，比较两组患者术后并发症的发生率，包括术后感染、下肢深静脉血栓、肺栓塞和排尿困难。

1.3.4 椎体恢复情况

术后3个月和术后6个月随访，Wiltse组失访1例，经皮组失访2例。比较两组患者的伤椎前缘高度比、矢状面Cobb角和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index, ODI)[10]。伤椎前缘高度比=伤椎前缘高度/[(伤椎上位椎体前缘高度+伤椎下位椎体前缘高度)/2]×100%。矢状面Cobb角：在X线侧位片上测量伤椎上位椎体上终板垂线与伤椎下位椎体下终板垂线的夹角。ODI得分越高，功能障碍越严重。

1.3.5 生活质量

术后3个月随访。使用健康调查量表(SF-36)[11]比较两组患者的生活质量。SF-36包括躯体、生理、社会和情感职能，每个项目分值0～100分，评分越高，患者的生活质量越好。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者基线资料

两组患者性别、年龄、病程和骨折类型一般资料比较无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料

2.2 两组患者的术中出血量、手术时间和住院时间

两组患者术中出血量对比无显著差异(P>0.05)，Wiltse组患者手术时间和住院时间均明显短于经皮组患者(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术中出血量、手术时间和住院时间

2.3 两组患者术后疼痛程度

Wiltse组患者术后6 h、24 h和术后3天的VAS评分均明显低于经皮组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后VAS评分分)

2.4 两组患者术后并发症发生情况

术后10天，两组患者术后感染、下肢深静脉血栓、肺栓塞和排尿困难的总并发症发生率差异无统计学意义(均P>0.05)，见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况[n(%)]

2.5 两组患者椎体恢复情况

术后3个月两组患者伤椎前缘高度比、矢状面Cobb角和ODI，均有统计学差异(均P<0.05)；但术后6个月，两组患者伤椎前缘高度比、矢状面Cobb角和ODI，均无统计学差异(均P>0.05)，见表5。

表5 两组患者椎体恢复情况

2.6 两组患者生活质量情况

术后3个月随访，Wiltse组患者躯体健康、生理职能、社会功能和情感职能评分均高于经皮组(均P<0.05)，见表6。

表6 两组患者生活质量SF-36评分分)

2.7 典型病例

图1为39岁男性患者，因车祸伤3 h入院，第2天行Wiltse入路手术干预，术后疼痛显著缓解，术后伤椎复位良好，随访疗效满意。图2为26岁男性患者，因高空坠落3 h入院，第2天行经皮椎弓根螺钉内固定手术干预，术后疼痛有一定缓解，术后伤椎复位较为良好，随访疗效满意。

注：A：术前腰椎MRI； B：术后正位X线片； C：术后侧位X线片； D：术后切口图1 Wiltse入路治疗单节段胸腰椎压缩性骨折

注：A：术前腰椎MRI； B：术后正位X线片； C：术后侧位X线片； D：术后切口图2 经皮椎弓根螺钉内固定术治疗单节段胸腰椎压缩性骨折

3 讨论

胸腰椎骨折是临床常见的疾病，位于腰椎与胸椎生理弧度交汇处，因其特殊的解剖学构造，是脊柱骨折的常见类型，严重者危及生命。早期手术对患者术后生理功能恢复与生活质量提升有重要意义。传统手术方法主要是剥离椎旁肌后，通过椎弓根内固定系统复位固定骨折椎体，达到稳定伤椎和脊柱高度及功能恢复的目的[12-13]。随着医学进步与发展，传统手术方法切口大、出血量多、术后易发生多种并发症等缺点日益突出，逐渐难以满足临床的需求，越来越多研究者开始关注微创手术的相关技术。

本研究显示，Wiltse入路与经皮椎弓根螺钉内固定两种手术方式对比，患者术中出血量无明显差异，但是Wiltse组患者手术时间和住院时间均明显短于经皮组患者。提示Wiltse入路的手术方法具有创伤小、操作简单和恢复快的优点。分析原因可能是经皮椎弓根螺钉内固定的术中操作常需在X线透视下，动态观察脊柱骨折的位置和特点，这对临床医师的手术经验有严格要求，而部分临床医师缺乏丰富的手术经验，对术中C臂机的操作不够熟练，均相对延长了手术的操作时间。而Wiltse入路的手术方法操作简单，取脊柱后正中切口进入，沿棘突旁纵向切开并分离多裂肌和最长肌的生理间隙，充分暴露关节突、横突，定位清楚、置钉简单、准确率高、手术时间短，对患者造成的应激性刺激相对更低，且术后切口小，更有利于患者术后早期恢复。

本研究发现，Wiltse入路组患者术后VAS评分明显低于经皮组，这表示Wiltse入路手术方法的应用可以减轻患者术后疼痛，分析原因可能是由于Wiltse入路法对伤椎周围组织损伤相对较小。经皮椎弓根螺钉内固定术中增加了植入导丝、扩张手术视野等手术步骤，在一定程度加大手术的创口，加之手术时间较长，导致患者术后恢复更慢，加重患者的疼痛程度[14-16]。而Wiltse入路的方法操作简单，手术时间短，创伤更小，可以有效减轻患者术后疼痛的状况，加快术后的早期恢复。两组患者的术后并发症无统计学差异，说明两种手术方式的选择不会增加术后并发症的风险，具有较好的安全性。

本研究显示，两组患者3月随访时伤椎前缘高度比、矢状面Cobb角和ODI比较有统计学差异，6月随访时伤椎前缘高度比、矢状面Cobb角和ODI无统计学差异。这提示两种方法在脊柱曲度恢复及功能改善方面效果相似。Wiltse入路组骨折撑开复位时器械可纵向撑开椎弓根螺钉根部，该方式力臂更短，加之韧带的张力作用均可帮助恢复伤椎椎体的前后缘高度，使椎管内骨块达到快速复位的目的[17-18]。并且Wiltse组术中切开直视下复位，软组织遮挡更少，近期复位效果更确切。患者术后卧床时间较长，自体椎体高度等能进一步恢复，故长期观察两组患者伤椎前缘高度比、矢状面Cobb角和ODI各项指标趋于一致。随访后发现，Wiltse组患者躯体健康、生理职能、社会功能和情感职能评分均高于经皮组，说明Wiltse入路手术方法有助于患者术后早期恢复。

综上所述，相对于经皮骨折内固定，Wiltse入路治疗单节段胸腰椎压缩性骨折疗效显著，椎体高度恢复更满意，手术时间更短、疼痛程度较轻，有利于术后伤椎功能的恢复、并发症的预防和早期功能锻炼及生活质量的提升，值得临床推广。