孙 拯 刘彦廷 罗 然 陈 健 万志先 田春雷

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 神经外科 & 三峡大学 神经病学研究所， 湖北 宜昌 443003)

特发性正常压力性脑积水(idiopathic normal pressure hydrocephalus，INPH)最初由Hakim和Adams于1965年描述诊断，主要表现为：步行障碍-泌尿障碍-认知障碍的临床三联征[1]。我国缺乏INPH 的流行病学资料，日本的患病率是10.2/10万人[2]。该病多发于老年人，疾病进展较缓慢，发病隐匿，通常不易引起注意，因而在临床经常发生误诊、漏诊。诊断明确的患者，需行脑室腹腔分流(ventriculoperitoneal shunt，VP)手术。目前，VP分流术的适应症尚缺乏统一的标准，影响手术效果的因素亦十分复杂。因此，为了评价该治疗方法的效果及对患者预后的可能影响因素，本文回顾性分析我科2010年1月～2018年5月收治的INPH患者的临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我科2010年1月～2018年5月诊断为INPH，并接受脑室腹腔分流VP手术的78例患者为研究对象。其中男性40例，女性38例。年龄 60～85岁，平均71岁；症状持续时间约3～54月，平均28.8月。其中步态不稳平均持续时间25.0±4.1个月，认知功能障碍平均持续时间29.0±5.1月，小便失禁平均持续时间27.0±5.5月。胼胝体角(callosal angle，CA)30°～120°，平均65°，颞角2.3～16.0 mm，平均6.5 mm；有蛛网膜下腔不成比例扩张性脑积水征(disproportionately enlarged subarachnoid space hydrocephalus，DESH)49例(62.82%)；客观评分系统中，简易智能精神检查量表(minimum mental state examination，MMSE)评分：25.5±5.1；平衡量表：37.0±5.1；控尿评分：5.5±2.1；穿刺部位中，右侧额角65例(83.33%)，左侧额角3例(3.85%)，右侧枕部2例(2.56%)，右侧侧脑室后角8例(10.26%)。

1.2 诊断标准

诊断标准[3]：①病程3个月以上；②临床表现：至少有步态障碍、智力障碍和尿失禁中的一种症状；③头颅CT见脑室均扩大、Evans index≥0.3，CA>40°，有或无侧脑室颞角扩大；④腰椎穿刺测压正常，排出脑脊液或腰大池置管短期引流脑脊液后，症状有改善；⑤均为不明原因发病；⑥既往无头部外伤、脑出血、脑膜炎或其他可能引起继发性脑积水的疾患。

1.3 术前评估

所有入院患者均采用量表评估、影像学评估及有创性评估相结合的方法，由经过专门培训的高年资神经外科医生进行评估。

1.3.1 量表评估

量表评估包括步态评估、认知评估、控尿评估。①步态评估：根据患者平时走路的自主性和是否需要辅助等情况进行评估，主要包括3 m折返试验，独立行走10 m时的步长、步速、转身时间及步数等参数；②认知评估：采用MMSE进行评估；③控尿评估：根据患者主观感受，由正常至完全性尿失禁，评分范围为0～10分，分值越高控尿能力越差。

1.3.2 影像学评估

根据术前头颅CT计算Evans指数，Evans指数>0.3表明患者存在脑积水。通过影像学检查测量患者CA、颞角大小、有无DESH。

1.3.3 有创性评估

采取Tap试验，对可疑INPH患者在给予相关量表评估后进行腰椎穿刺测定脑脊液压力，同时抽取30～50 mL脑脊液行相关实验室检查，在腰椎穿刺24 h后再次进行相关量表评估。对两次评估情况进行对比分析，临床MMSE评分提高≥3分，且在步态障碍评估中，行走时间和行走步数中任何1个指标改善20%以上，或者2个指标改善10%以上，或控尿评分提高>1分则视为Tap试验阳性。

1.4 治疗方法

所有患者均在全麻下行VP分流术，穿刺右侧侧脑室额角。右侧额部无法完成者，根据情况选择其他部位，所有患者使用美敦力成人可调压分流管，初压设定为术前腰椎穿刺脑脊液压力减去20 mmH2O。分流阀门置于耳后乳突附近，腹腔端经胸、经腹皮下隧道引至右上腹部经腹直肌切口入腹腔15～20 cm，术后予以神经外科常规治疗，严密观察病情变化。术后1月CT检查和临床评估，术后1年(1月、3月、6月、12月)内对手术疗效进行重新评估。后续随访期间根据需要调整分流阀设置。

1.5 疗效判断标准

术后疗效判断主要从3个方面进行。①认知功能评估：MMSE提高3分以上视为有效；②步态障碍评估：3 m折返试验，独立行走10 m时的步长、步速、转身时间及步数等参数，若行走时间和行走步数中任何一个指标改善20%以上，或者2个指标改善10%以上视为有效；③控尿评估：根据患者主观感受，由正常至完全性尿失禁，评分范围0～10分，分值越高控尿能力越差，控尿评分降低2分者视为有效。术后疗效评判分为3种情况，①有效：症状持续改善；②无效：症状无改善；③恶化：症状较术前进一步变差(无效和恶化在统计分析时均按无效计算)。患者症状改善评价标准：患者步态不稳改善，或者认知障碍改善，或者尿失禁改善。

记录患者的基线资料、临床资料、伴随症状及并发症并进行组间比较。基线资料包括性别、年龄， 临床资料包括CA度数、颞角大小、有无DESH；治疗相关并发症包括堵塞、感染、排异反应等。

1.6 统计学方法

采用 SPSS 22.0软件进行数据的统计学分析。计数资料采用例数及百分比表示，组间比较采取χ2检验或Fisher确切概率法。采用多因素Logistic回归分析探讨脑积水VP分流术后症状改善的相关因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VP分流术后症状改善情况

78例患者中步态障碍改善54例(69.23%)，认知功能障碍改善48例(61.54%)，小便失禁改善24例(30.77%)。患者VP术后症状总改善例数为64例(82.05%)。

2.2 VP分流术后并发症发生情况

纳入的所有患者均未发生手术死亡，1年随访中未出现分流管堵塞、感染、排异反应等。共有14例发生并发症(17.95%)，包括2例脑室端位置不佳，其中，1例需要手术干预调整导管位置；3例无症状穿刺道出血；5例双侧硬膜下积液；2例硬膜下出血；2例癫痫。不存在与分流相关的死亡事件。

2.3 影响脑积水患者VP分流术后症状改善的单因素分析

患者年龄<65岁、女性、步态障碍时间<25月的患者术后症状改善较好，差异均有统计学意义(均P<0.05)(见表1)。

表1 影响脑积水患者VP分流术后症状改善的单因素分析[n(%)]

2.4 影响脑积水患者VP分流术后症状改善的多因素分析

以术后症状改善为因变量，以患者年龄<65岁、女性、步态障碍时间<25月为自变量进行多因素Logistics回归分析，结果显示，步态障碍病程<25月是改善患者预后的独立影响因素，差异有统计学意义(P=0.042)(见表2)，另两者差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表2 影响脑积水患者症状改善的多因素Logistic回归分析

3 讨论

目前INPH的治疗仍以脑脊液分流术为主。由于缺乏灵敏度高、特异性强的辅助检查预测分流效果，术后症状改善率评估差别较大。本研究通过对78例NIPH老年患者临床资料进行回顾性分析，探讨VP分流术对老年人NIPH的治疗效果及预后的相关影响因素。早期研究发现，VP分流术后1年随访总体改善率为71%[4]。分流术后患者步态障碍得到较大改善[5-6]。本研究术后总体改善率为82.05%，有69.23%的患者步态障碍得到明显改善。基于此，我们认为步态障碍可能是分流术后最有可能得到改善的症状之一。有研究报告，步态的改善可持续5～7年，5年中47%的患者步态持续改善[7]。我们随访发现，初次随访步态明显改善者，后期症状持续改善可能性更大；而那些术后没有步态持续改善的患者在后期随访中改善的可能性较小。对于患者步态改善不理想的原因，我们推测长期的脑积水致脑室扩大，致使额叶内侧面及侧脑室旁白质纤维不可逆损伤。脑室扩大是由于组织弹性损伤造成，而非压力梯度所致，分流术后弹性损伤不可修复。鉴于我们回顾性研究的局限性及随访时间的限制，这些患者是否有长期持续的改善仍未知，有待后期长期随访观察。

McGirt等[6]研究认为，认知功能障碍是分流后最不可能改善的症状。亦有学者报道，VP分流术后，80%患者认知功能障碍得到改善[7]。马百涛等[8]研究显示，患者术后认知功能障碍100%改善，其原因可能是所有患者术前均接受了严格的多学科综合评估，且放液试验或腰大池引流均为阳性。由于术前评估严格，故疗效显著。本研究中，术后认知功能障碍得到改善的患者比例为61.54%，小便障碍好转比例为30.77%。脑积水患者术后症状改善不确定，可能由于患者为老年，存在共患病的可能性大，例如阿尔茨海默病、帕金森、脑血管疾患、泌尿系及脊柱疾患等，这些疾患相互交织，难以准确区分，可能对术后疗效产生不良影响。因此，严格多学科综合评估有利于准确筛选患者，对提高手术疗效至关重要。

年龄和性别一直是VP分流术后有争议的预测因素。Chang等[9]报道，年轻女性患者分流术后认知改善程度较高。Razay等[10]发现，年龄<75岁的患者，术后步态障碍改善更好。Chang等[9]分析与年龄有关的神经认知功能下降，例如阿尔茨海默病、血管性痴呆和脑血管病等，可以解释年龄可能是不良的预后因素。而Caruso等[11]和Meier等[12]的研究显示，年龄与预后无关。Caruso[11]和Delwel[13]等的研究结果未发现性别和分流有效性存在关联。本研究单因素分析表明，年龄<65岁、女性患者和步态障碍病程<25月与患者预后相关。为排除混杂因素影响，进一步行多因素Logistics回归分析，结果显示步态障碍病程<25月是患者预后的独立影响因素，年龄和性别对预后无明显影响。

有研究表明，患者术前症状持续时间<6个月的，术后康复最为理想[11]；也有研究表明，术前症状<12个月甚至24月与良好的预后相关[7,12]。然而，对于哪种特定症状是预测因素，仍无法得出结论。我们比较步态障碍持续时间≥25个月与<25个月患者的疗效发现，较短的步态障碍病程是分流术后较好预后的预测指标。然而，小便失禁和认知障碍的持续时间并不是显著的预测因素。有研究认为，认知障碍的存在，无论持续时间长短，都预示着分流术后不良结果[11]。虽然确切的术前症状持续时间并不清楚，但这些研究均提示，较短的症状持续时间是一个积极的预测因素。故老年NIPH患者一旦确诊，要尽早实施VP分流术。部分患者临床症状改善不佳的原因可能是病程长，长时间的颅内压增高加重脑积水程度，致使脑组织继发性损害进行性加重，引起两侧大脑半球的联系纤维变性和脱髓鞘改变，造成脑功能不可逆损害[14]。

有研究发现脑脊液分流术有效者的术前CA明显小于无效者的CA，CA越小的INPH患者术后越有可能改善症状[15]。亦有研究认为，DESH征对预测脑脊液分流术预后有一定价值[16]。但Chatzidalds[17]研究显示，上述影像学特征除了诊断脑积水外，几乎没有证据支持CT和MRI所示的结构改变与分流手术的结果有关。与本研究一致，CA、颞角大小和DESH不能作为预后的预测指标，故CT和MRI扫描对VP术后疗效的预测价值有限。

Klinge等[18]对142名INPH患者的研究报告显示，总并发症发生率为28%，硬膜下积液和硬膜下血肿分别为9%和6%[18]。本研究中78例患者术后并发症发生比例17.9%，其中硬膜下积液(6.4%)和硬膜下血肿(2.6%)的发生率略低于该研究。这种分流过度的并发症，均可通过调整分流管压力而得到较好改善。本研究中3例穿刺道出血均为少量出血，未产生不良后果。在随访期内，我们推荐患者在术后1周、1个月、3个月、6个月根据临床症状及头颅CT影像定期调压，可及时发现并避免分流过度及分流不足发生，利于患者取得良好效果。综上所述，VP分流术是目前治疗老年人NIPH安全有效的方法，术后患者步态及认知障碍可得到改善，且步态障碍持续时间越短分流效果越好。