田 杰 付志刚 谢迎春 赵文江 胡 军 张晓磷

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 介入科， 湖北 宜昌 443003)

主动脉夹层(aortic dissection, AD)是一种高危疾病，本质上是主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使内膜和中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的真假两腔分离状态。本病高发年龄为50～70岁，男女比例为2～3∶1，其中65%～70%的AD患者在发病14天内死于心脏压塞、心律失常等并发症[1]，因此早期诊断和治疗十分必要。AD分型自1970年提出以来，已广泛运用于临床。Stanford A型AD指夹层累及升主动脉，无论远端范围如何；Stanford B型AD指夹层仅累及胸降主动脉及其远端，其中Stanford B型AD占25%～40%[2]。

外科手术仍是急、慢性Stanford A型AD最有效且最主要的治疗方法。Stanford B型AD的基本治疗方法为药物治疗，手术治疗方法主要有腔内修复术、开放性手术和Hybrid手术等。近年来胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)在B型AD中的应用越来越广泛[3]。1994年Dake等[4]首次报道了利用TEVAR成功治疗Stanford B型AD。越来越多的研究证明，与开放手术相比，TEVAR具有围手术期死亡率低、治疗成功率高、住院周期短、并发症少等优势，现已成为Stanford B型AD的首选治疗方案[5]。

1 TEVAR

TEVAR主要通过微创介入方式，在DSA引导下采用覆膜支架封闭主动脉原发破口，使真腔扩张，假腔血栓化和主动脉重塑，从而改善远端脏器、肢体血供。国内外指南推荐，对于复杂型Stanford B型AD首选腔内TEVAR治疗；若合并内脏缺血、肢体缺血、疼痛无法控制、主动脉瘤变等严重并发症需要急诊积极治疗[5-6]。

2 适应证与禁忌证

根据国内外主动脉疾病相关指南[5-6]， Stanford B型AD被分为急性B型AD(发病时间<14天)、慢性B型AD(发病时间>90天)、简单型B型AD(不合并脏器缺血及临床症状)及复杂型B型AD(合并下列症状一项或多项：①持续、复发性疼痛；②存在药物难以控制的高血压；③早期出现主动脉扩张；④脏器血管灌注不良或下肢缺血；⑤有破裂征象；⑥血胸、纵膈血肿；⑦其他因素，如假腔膨大；⑧原发破口位置特殊，如弓部大弯侧；⑨逆撕到弓部的夹层)。相关治疗方案见表1。

表1 各型Stanford B型AD治疗方案

3 TEVAR过程( 扫码观看视频，D000784-1)

根据术前CTA图像确定手术路径及方式(图1)，在局麻下行右侧股动脉穿刺并置入血管鞘，预埋两把血管缝合器，将造影导管插入升主动脉，在DSA机下行多角度造影，进一步评估血管分布、走形及B型AD破裂口的位置(图2A～2C)。

明确第一破裂口位置，评估锚定区域范围。评估结束后，沿加硬导丝缓慢送入胸主动脉支架输送器，使其近心端到达或超过主动脉第一破口，透视下分步释放支架(图2D)。术中须控制血压并密切监测生命体征。支架释放后，再次行全主动脉DSA造影确认支架是否完全展开、管腔是否通畅、支架贴壁是否良好、第一破裂口是否封闭、内漏是否形成等。若需要，可及时行相关处理。术毕，拔管，缝合穿刺口，送回病房或ICU监护3～5天。

注：A：破口位于主动脉小弯侧，内膜片撕裂并将主动脉分为真假腔(白色箭头所示)； B～D：腹腔干、肠系膜上动脉及双侧肾动脉起源于真腔(白色箭头所示)； E～F：夹层远端未累计双侧髂动脉图1 Stanford B型患者全主动脉CTA

4 回顾与展望

1999年，Dake等[4]首次报道胸主动脉腔内植入支架封闭主动脉原发破口，以达到治疗AD的目的。自此，AD进入腔内治疗的新时代。国际急性AD登记注册研究[7]表明，相较于传统的开放手术，TEVAR术后并发症的发生率及病死率均更低。目前，TEVAR因创伤小、住院周期短、围手术期死亡率低等优势，已逐渐成为除保守治疗外B型AD的首选治疗措施。然而，对于急性非复杂型Stanford B型AD，是否需要进行TEVAR干预仍存在较多争议[8-9]。相比于复杂型Stanford B型AD，90%以上急性非复杂型Stanford B型AD患者经药物保守治疗后病情可得到控制并进入慢性阶段，但仍有少数患者经严格血压和心率管理后在急性期转变为复杂型病变，预后较差[10]。另一方面，从长期结果看，由于假腔血流的持续存在，阻止了假腔完全血栓化重塑的进程。保守治疗的非复杂型Stanford B型AD，发生迟发主动脉瘤样扩张、破裂及重要器官缺血等主动脉不良事件的机率更高[11]。目前关于上述问题的研究十分有限，尚缺乏高质量的大样本随机对照试验进一步证实。如何从非复杂型Stanford B型AD中筛选出远期预后不良的患者，给予其最佳治疗方案并尽早干预仍是临床诊治的难点。总之，非复杂型Stanford B型AD的TEVER治疗仍需进一步研究。

注：A：选择右侧股总动脉入路，预先埋入缝合器并建立通道(白色箭头所示)；B：胸主动脉造影显示夹层第一破口位于主动脉小弯处(白色箭头所示)，并可见假腔形成(黑色箭头所示)，造影剂滞留于假腔；C：腹主动脉造影示腹主动脉真假腔形成，假腔内造影剂滞留(白色箭头所示)，双侧肾动脉起源于真腔(黑色箭头所示)；D：确认锚定区域并测量其近端和远端直径无误后，置入胸主动脉支架1枚，再次造影示第一破口封闭(白色箭头所示)，假腔消失(黑色箭头所示)，余正常血管保持通畅图2 Stanford B型患者TEVAR术中图像