许明召 景凯 崔贵

【摘要】 目的：探究超声引导泡沫硬化联合腔内射频闭合术治疗临床-病因-解剖-病理生理分级（CEAP）4级下肢静脉曲张的效果及对疼痛应激反应、血流动力学的影响。方法：随机将辽宁省健康产业集团阜新矿总医院于2019年12月-2020年12月收治的82例CEAP 4级下肢静脉曲张患者分为参照组（n=41）和病例组（n=41）。参照组行大隐静脉高位结扎术联合剔剝术治疗，病例组行超声引导泡沫硬化联合腔内射频闭合术治疗，对比两组治疗效果、疼痛应激反应、血流动力学。结果：病例组治疗总有效率为95.12%，高于参照组的78.05%（P<0.05）;病例组术后12 h视觉模拟评分法（VAS）评分、缓激肽（BK）、P物质（SP）水平均低于参照组（P<0.05）;术后12 h，病例组平均动脉压（MAP）、心率均较参照组低，血氧饱和度（SpO2）较参照组高（P<0.05）。结论：CEAP 4级下肢静脉曲张患者采用超声引导泡沫硬化联合腔内射频闭合术治疗可改善症状，减轻疼痛应激，且对血流动力学影响较小，具有临床推广实效性。

【关键词】 超声引导泡沫硬化 腔内射频闭合术 CEAP 4级 下肢静脉曲张 疼痛应激反应 血流动力学

Effect of Ultrasound Guided Foam Sclerotherapy Combined with Intracavity Radiofrequency Closure on CEAP 4 Grade Varicose Veins of Lower Extremities and Its Effects on Pain Stress Response and Hemodynamics/XU Mingzhao， JING Kai， CUI Gui. //Medical Innovation of China， 2022， 19（08）： 0-062

[Abstract] Objective： To explore the effect of ultrasound guided foam sclerotherapy combined with intracavity radiofrequency closure on CEAP grade 4 varicose veins of lower extremities and its effects on pain stress response and hemodynamics. Method： A total of 82 patients with CEAP grade 4 varicose veins admitted to Fuxin Mine General Hospital of Liaoning Health Industry Group from December 2019 to December 2020 were randomly divided into reference group （n=41） and case group （n=41）. The reference group was treated with high saphenous vein ligation combined with stripping. The case group was treated with ultrasound guided foam sclerotherapy combined with intracavity radiofrequency closure. The therapeutic effects， pain stress response and hemodynamics of the two groups were compared. Result： The total effective rate of the case group was 95.12%， which was higher than 78.05% of the reference group （P<0.05）; 12 h after operation， VAS score， BK and SP levels of case group were lower than those of reference group （P<0.05）; 12 h after operation， MAP and heart rate of the case group were lower than those of the reference group， SpO2 was higher than that of the reference group （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound guided foam sclerotherapy combined with intracavity radiofrequency closure can improve symptoms， relieve pain stress response， and reduce hemodynamic effects in patients with CEAP grade 4 lower extremity varicose veins.

[Key words] Ultrasound guided foam sclerotherapy Intracavitary radiofrequency closure CEAP grade 4 Varicose veins of lower extremity Pain stress response Hemodynamics

First-author’s address： Fuxin Mine General Hospital of Liaoning Health Industry Group， Fuxin 123000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.08.014

下肢静脉曲张是与静脉高压、静脉壁结构异常密切相关的血管疾病，该疾病根据临床-病因-解剖-病理生理分级（CEAP）可分为6级，其中CEAP 4级指皮下组织改变，可能合并皮下脂肪硬化、湿疹或白色萎缩症[1]。临床传统治疗CEAP 4级下肢静脉曲张为高位结扎联合剥脱术，考虑到手术创伤大、术后并发症多等缺陷，近年更多选用腔内射频闭合术或硬化剂注射[2]。上述术式各有局限，如腔内射频闭合术可能因过量的热传导以致血管灼伤，而硬化剂注射则存在硬化不彻底的问题[3-4]。基于此，本研究提出将二者联合应用，并以辽宁省健康产业集团阜新矿总医院收治的CEAP 4级下肢静脉曲张患者为研究对象开展试验，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机将本院于2019年12月-2020年

12月收治的82例CEAP 4级下肢静脉曲张患者分为参照组和病例组，每组41例。纳入标准：（1）症状表现、超声诊断、静脉顺行造影结果符合《中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南》中下肢静脉曲张的诊断标准[5];（2）CEAP分级4级。排除标准：（1）合并深静脉及大隐静脉主干内血栓形成;（2）大隐静脉根部瘤样扩张;（3）合并髂静脉压迫;（4）合并智力、听力、视力障碍或意识不清;（5）不符合大隐静脉高位结扎术、剔剥术、腔内射频闭合术治疗指征;（6）入组前有浅静脉手术史或硬化剂注射史。本研究经医学伦理委员会批准，患者及家属对研究方案及手术风险均知情，均已签署知情同意书。

1.2 方法 参照组行大隐静脉高位结扎术联合剔剥术治疗。行持续性硬脊膜外麻醉，于体表结扎处划线，定位大隐静脉根部做切口，约6 cm，逐级剥离皮肤以充分暴露大隐静脉根部，寻找、辨认静脉主干与属支，对静脉高位结扎，分段剥脱静脉曲张部位。术后以弹力带包扎，24 h后为患者穿弹力袜，叮嘱患者30 d内均需维持脚踝压力。病例组行超声引导泡沫硬化联合腔内射频闭合术治疗。术前常规禁食，术前0.5 h肌肉注射苯巴比妥（生产厂家：广东邦民制药厂有限公司，批准文号：国药准字H44021888，规格：1 mL︰0.1 g）0.1 g，同时肌肉注射哌替啶（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022074，规格：2 mL︰100 mg）50 mg。患者站位下行彩色多普勒，于超声引导下标记大隐静脉、曲张静脉走行、功能不全性交通支静脉等投影部位，结合超声定位点测量最佳穿刺点，于选定部位处行局部麻醉。首先进行射频消融，经皮穿刺患部大隐静脉主干并置入6F导管鞘，根据标记图所示，在距隐股静脉交界处1 cm处以微导管丝引导置入6F射频导管，避免导管误入交通静脉或大隐静脉迂曲。于膝关节下方绑扎止血带隔断浅静脉血流，排空大隐静脉血液。待导管到达病变，开启头端电极片，造影明确照射部位后接通发生器，调整治疗温度。射频消融完成后复查，若造影显示血管皱缩欠佳则继续施治。确认血管皱缩良好则注射泡沫硬化剂，抽取2 mL聚桂醇（生产厂家：陕西天宇制药有限公司，批准文号：国药准字H20080445，规格：10 mL︰100 mg），按1︰4比例抽取8 mL空气，反复抽吸并充分混合，指导患者取坐位，大腿根部绑扎止血带，于超声引导下注射小腿曲张静脉处，根据静脉曲张严重程度决定药物用量，单腿用量不得超过10 mL，术后以弹力带包扎，后更换弹力袜并保持1～2个月。

1.3 观察指标及评价标准 （1）术后3个月评价两组疗效，治愈：患者下肢静脉曲张消失，患肢疼痛、酸胀等症状基本消失，超声诊断无血液反流;有效：患者下肢存在较小曲张静脉且肉眼可见，患肢疼痛、酸胀等症状显著缓解，超声诊断有轻微血液反流;无效：患者下肢静脉曲张恶化，患肢疼痛、酸胀等症状加剧，超声诊断有血液反流;治疗总有效率=（治愈例数+有效例数）/总例数×100%。（2）采用视觉模拟评分法（VAS）、缓激肽（BK）、P物质（SP）评估两组疼痛应激反应，其中VAS评分取游标卡尺0～10段，患者基于自身疼痛程度在卡尺上标出疼痛相应位置，分值越高则疼痛越重。另采集两组4 mL空腹静脉血，以酶联免疫法测量BK、SP水平。（3）术前及术后12 h采用超声波诊断仪监测两组血流动力学指标，包括平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）、心率。

1.4 统计学处理 研究数据采用SPSS 22.0軟件处理，计数资料用率（%）表示，采用字2检验;计量资料用（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料对比 参照组41例，男24例，女17例;年龄31～76岁，平均（52.18±4.69）岁;病程2～15年，平均（9.52±1.46）年。病例组41例，男26例，女15例;年龄30～79岁，平均（51.84±4.33）岁;病程3～17年，平均（9.23±1.28）年。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗效果对比 病例组治疗总有效率为95.12%，高于参照组的78.05%（字2=5.145，P=0.023），见表1。

2.3 两组疼痛应激反应对比 两组术前VAS评分、BK、SP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;病例组术后12 h VAS评分、BK、SP水平均低于参照组（P<0.05）。见表2。

2.4 两组血流动力学对比 术前，两组MAP、SpO2、心率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后12 h，病例组MAP、心率均较参照组低，SpO2较参照组高（P<0.05）。见表3。

3 讨论

下肢静脉曲张是以下肢静脉迂曲、扩张、延长为典型表现的慢性静脉功能不全，该疾病根据严重程度可进一步进行CEAP分级。传统治疗CEAP 4级下肢静脉曲张多选用高位结扎和剥脱术，但其由于术式时间长、创伤大、恢复慢等诸多缺陷，易增加机体疼痛应激反应，影响血流动力学，进而导致治疗效果受限[6-7]。因此，如何通过有效治疗，改善患者疼痛应激及机体血流动力学，是目前研究重点。

腔内射频闭合是于病变静脉植入射频消融导管，将热能传导至静脉壁，激发静脉壁收缩闭塞以改变下肢血液流向的治疗方法，利用超声引导后，稳定作用大隐静脉，可确保治疗精确性[8]。注射泡沫硬化剂则旨在利用硬化剂独特流体特性，形成附壁血栓闭合曲张静脉，由于泡沫硬化剂不易被血流带走，与血管内壁接触多，因此较少剂量即可取得理想治疗效[9]。目前已有学者就两种方法联用效果进行研究，王晓涛等[10]研究指出，行超声引导泡沫硬化联合腔内射频闭合术治疗的患者总有效率达到98%，远高于常规术式治疗患者的87%。本研究结果显示，病例组治疗总有效率为95.12%，高于参照组的78.05%（P<0.05），与郑明非等[11]研究一致，提示超声引导泡沫硬化联合腔内射频闭合术治疗可改善静脉曲张相关症状。分析原因是射频消融对大隐静脉内膜结构造成破坏，而加压包扎则加速静脉粘连过程，通过阻塞静脉以阻滞血液回流[12-13]。同时泡沫硬化剂的注射则可促进静脉血管及周边黏膜组织产生无菌炎症反应，抑制静脉血管内白细胞与内皮细胞间的相关炎症反应[14]。观测两组疼痛应激反应，其中VAS评分根据患者自评可准备描述疼痛程度，BK为损伤组织释放的可产生痛敏反应的介质，SP则参与机体敏化的过程。病例组术后12 h VAS评分、BK、SP均较参照组更低（P<0.05）。这是因为超声引导泡沫硬化联合腔内射频闭合术治疗手术时间短，多数患者在局部麻醉时限内即可完成术式，对疼痛的耐受程度更高[15]。且患者术前无需停用治疗药物，可预防切口感染，避免大腿段血肿，提高疼痛应激[16]。病例组术后12 h MAP、心率均较参照组更低，且SpO2更高（P<0.05），提示超声引导泡沫硬化联合腔内射频闭合术治疗对患者血流动力学稳定性影响较小。究其原因，彩色多普勒属于无创检查手段，操作简便且可重复，在围术期可发挥引导定位作用，提高射频消融与注射泡沫硬化剂的准确性[17-18]。另外术中造影可以实时调整射频消融温度、硬化剂注射量等，减轻手术创伤，故患者手术应激减少[19-20]。

综上所述，CEAP 4级下肢静脉曲张患者采用超声引导泡沫硬化联合腔内射频闭合术治疗可改善症状，减轻疼痛应激，且对血流动力学影响较小，具有临床推广实效性。

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（收稿日期：2021-09-13） （本文编辑：占汇娟）