刘 芬，吴玲艳，曾如雪，游立杰，张 珑，魏巧丹，刘军平*

1.深圳市萨米医疗中心，广东518118；2.深圳市第三人民医院；3.西安交通大学第一附属医院东院；4.北京中医药大学深圳医院；5.西安交通大学第一附属医院

牙周病是临床多发且常见的一种慢性感染性疾病，由牙菌斑微生物导致牙周周围组织感染[1]。本病起病缓慢，早期症状不明显，病程迁延，常表现为牙龈炎症、出血、疼痛及口腔异味，重者累及牙槽骨、牙周膜、牙骨质，咀嚼时牙齿酸软无力，长期的慢性炎症刺激可导致牙齿脱落，影响咀嚼功能及美观，严重影响口腔健康及生活质量[2]。有研究表明，牙周病的细菌是心血管系统细菌的来源，病原菌可通过菌血症和吞噬细胞介导的细菌移位2种模式侵入心血管组织[3]。全球约有90%的人群受到牙周病的困扰，约30%的50岁以上人群患严重牙周病[4]。尽管牙周病遍及全球，导致疼痛，对病人口腔功能和生活质量产生不良影响，且疾病负担对社会经济产生影响，但牙周病仍未被认为是一个公共卫生问题。尽管学者对牙周病的病因以及如何预防和控制牙周病有了实质性的进步，但这些进步主要集中在以病人为中心的个人方法上。牙周病的预防取决于改善个人干预措施以及确定在现实生活条件下哪些公共卫生干预措施是有效的和可持续的。目前，牙周病防治缺乏公共卫生手段。2017年第4次全国口腔健康流行病学调查结果显示，居民对口腔健康保健知识知晓率及保持口腔健康的执行率仍偏低[5]。认知行为疗法(cognitive behavioral therapy,CBT)是Beck等在20世纪60年代提出的心理治疗方式，认知是情感和行为的中介，情感问题和行为问题与歪曲的认知有关，通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法[6]。认知疗法旨在协助病人克服认知的盲点、模糊的知觉、不正确的判断及改变认知中现实的直接扭曲和不合逻辑的思考方式，从而纠正病人的错误认知，改善心理状态，达到提高病人口腔疾病治疗效果，降低复发率的目的[7]。认知行为干预目前已广泛用于慢性病的治疗方面。为此，本研究对牙周病病人实施认知行为干预，探讨认知行为干预对牙周疾病病人自我管理能力和生活质量的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年11月—2020年10月在某三级甲等医院和中外合办医院门诊就诊的240例牙周病病人。纳入标准：①通过临床症状及口腔科基本检查确诊为牙周疾病；②意识清楚，语言表达清晰；③自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①合并其他重要脏器病变；②严重的认知、沟通障碍者；③精神疾病或依从性较差者等。采用类试验性研究方法，选取2019年11月1日—2020年4月30日第1次就诊的120例牙周病病人为对照组，其中男79例，女41例；年龄(49.76±20.59)岁；文化程度：小学以下12例，小学20例，初中38例，高中36例，大学及以上14例。选取2020年5月1日—2020年10月31日第1次就诊的120例牙周病病人为观察组，其中男68例，女52例；年龄(51.20±9.88)岁，文化程度：小学以下9例，小学27例，初中38例，高中32例，大学及以上14例。两组年龄、性别、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。所有研究对象均签署知情同意书，本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 干预方法

对照组给予牙周疾病常规治疗和护理。观察组在对照组的基础上行认知行为干预疗法。两组均随访3个月。观察组具体方法如下：

1.2.1 成立认知行为干预小组

小组成员包括口腔科副主任医师1名、主治医师2名、心理咨询师2名、主管护师3名。实施干预前小组成员进行系统、专业、一致化培训，掌握干预技巧和方法，保证干预行为和过程的规范和统一。干预措施从第1次就诊开始实施，每周2次，每次45～60 min，共6次。行牙周疾病手术病人术后1周病情平稳后继续进行干预。

1.2.2 认知行为干预内容

1.2.2.1 建立良好的医患关系

主动关心病人，耐心倾听病人的诉说,评估病人对疾病的认知情况、应对方式及心理状态，找出病人目前面临的主要问题。

1.2.2.2 介绍认知行为干预的理念

讲解认知行为干预的概念，教会病人学会如何区分事件、想法、情绪和行为，识别无意识的思维、行为及负性自动思维，帮助个体认识到并改变这些错误认知，最终达到使病人意识到适应不良的潜在图式。通过理解和改变思维模式进而使个人产生积极的心理功能改变。

1.2.2.3 纠正错误认知

帮助病人纠正错误认知，树立正确的观念。通过集体健康宣教、健康教育手册、微信平台、手机APP等多种形式向病人讲解牙周疾病相关知识，如病因、诱因、症状、体征等。

1.2.2.4 加强沟通

加强医护与病人及家属之间的交流，给予病人家庭支持与社会支持，鼓励其树立战胜疾病的信心，使其有良好的心态状态面对疾病。

1.2.2.5 情绪管理

鼓励病人表达真实情绪，合理利用倾听、鼓励、共情等沟通技巧，分析病人负性情绪产生的原因，指导病人在日常生活中运用正念疗法、放松疗法、表达感受等行为训练的方法减少负性情绪。

1.2.2.6 定期随访就医

首先，通过发放健康教育手册、展示图片、播放影像资料等方法指导病人正确刷牙及漱口,帮助病人掌握其动作要领,并嘱咐病人应保持全面、均衡饮食,适当补钙。其次，建立居家牙周病微信群，定期推送牙周病相关知识，随时为病人答惑，加强与病人的联系，提高病人康复治疗的依从性。最后，指导病人建立科学、健康的生活习惯。包括:①注意口腔卫生，教会病人正确的洁牙及刷牙方法，养成早晨和睡前良好的刷牙习惯，坚持餐后漱口，国际上推荐巴斯法刷牙，辅以旋转法，每次3 min。定期更换牙具，指导病人正确使用牙缝刷和牙线，遵医嘱定期进行口腔检查。戒烟忌酒，避免咀嚼过硬的食物。②嘱病人保持心情舒畅，口服益生菌(第1个月每日2片，建立良好的口腔环境，然后每日1片，连服2个月)。③控制饮水量，每次不超过300～500 mL，合理膳食，饮食清淡，多吃蔬菜水果，禁止吸烟，限饮酒。④保证充足的睡眠，注意保暖，预防感冒。⑤切忌生硬的食物，适当参加运动，增加体力。⑥接受正规治疗，定期复诊。⑦让病人定期复查，采用电话随访的形式了解病人对疾病的认知状况、应对方式、康复情况以及目前存在的问题，帮助病人总结经验，巩固认知行为模式。每次电话随访时间为15～20 min。

1.2.3 认知行为干预方法

①病人就诊时，组长对病人的干预效果进行测评；②由护士评估当前病人的认知、情绪、行为，时长15 min，并将评估结果反馈给主治医师、康复师及心理咨询师；③由主治医师在教室讲解牙周疾病自我控制的知识，包括基础疾病的管理、药物的使用、预防疾病复发的生活习惯和行为方式等；④由心理咨询师在教室集中授课，时长20 min，然后护士一对一交流10 min；⑤组织牙周疾病病人在教室交流彼此的信息和感受，并鼓励术后康复病人现身说法，增强其他病人的治疗信心，时长40 min。

1.3 观察指标

干预前和干预3个月由主治医师在病人门诊复查时收集病人资料。

1.3.1 自我管理行为

采用美国Stanfor大学慢性疾病教育研究中心研制的慢性疾病自我管理研究测评表中的自我管理行为分量表进行评估。量表包括运动锻炼、认知性症状管理实践、与医生沟通3个维度，共15个条目，总分为15～75分。该量表Cronbach′s α系数为0.72～0.75，采用等距评分法，分数越高代表其自我管理能力越强[8]。

1.3.2 口腔情况

包括牙龈出血、口臭、牙菌斑情况。

1.3.3 生活质量

采用李鲁等[9]研制的健康调查量表(SF-36)中文版进行评估。量表包括生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、一般健康状况(GH)、精力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)8个维度，共36个条目，转换分数为0～100分，得分越高代表其生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 自我管理能力(见表1)

表1 两组干预前后自我管理能力评分比较 单位：分

2.2 口腔情况(见表2)

表2 两组干预前后口臭、牙龈出血及牙菌斑的发生情况比较 单位：例(%)

2.3 生活质量(见表3)

表3 两组干预前后生活质量得分比较 单位：分

3 讨论

3.1 认知行为干预可以提高牙周疾病病人自我管理能力

自我管理是指通过病人的行为保持和增进自身的健康，监控和管理自身疾病的症状和征兆，减少疾病对自身社会功能、情感和人际关系的影响，并持之以恒地治疗自身疾病的一种健康行为[10]。牙周疾病病程长，迁延不愈，病人错误的认知、行为容易导致不良情绪，在后期治疗过程中依从性差，疾病自我管理行为缺失，导致疾病的反复或加重。病人的自我管理直接影响牙周疾病病人的生活质量，降低牙周疾病病人并发症的发生率。甘朝兵等[11]指出，认知行为干预能够更好地改善牙周炎病人治疗的依从性，优于常规的口腔疾患健康宣教，对维持牙周支持阶段治疗起到良好的效果。本研究结果也显示，观察组自我管理能力各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明认知行为干预模式可以改变病人治疗、护理中不依从的行为，调动病人术后康复的积极性，主动与医务工作者沟通，及时了解身体现状和需要进一步解决的问题，承担起自我管理的责任。从而巩固手术治疗的效果，有效降低疾病复发率。本研究中牙周病病人掌握了正确的刷牙及洁牙方法，每日制定量化目标，提高了疾病自我管理的能力。

3.2 认知行为干预可改善牙周疾病病人的口腔环境

牙周病是由牙菌斑微生物导致牙周组织感染的临床多发且常见的一种慢性感染性疾病，常表现为牙龈炎症，经常出血、疼痛及产生口腔异味。本研究通过认知行为干预，病人的口臭现象明显改善；牙龈出血明显减轻；牙菌斑明显改善，均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。认知行为干预模式可以改变病人的认知，从而改变其行为方，如每次进食后使用冲洗器清洁牙缝食物残渣，三餐后正确使用牙线及牙缝刷，坚持口服益生菌等，让病人意识到口腔保健的重要性。

3.3 认知行为干预可以提高牙周疾病病人的生活质量

生活质量是个体对于生存状况的一种体验，包括心理健康状况、身体健康状况、社会健康状况和精神健康状况[12]。对于牙周病的治疗过程中除了对症治疗外,更要对病人认知、行为和心理进行干预,改善病人的口腔健康情况，形成良好的生活习惯和生活方式,从根本上改善健康状况,提高生活质量[13]。有研究表明，认知行为干预明显可提高口腔疾患病人的幸福感及生活质量[14]。本研究结果显示：两组牙周疾病病人干预前SF-36各维度评分均较低，干预后观察组SF-36评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明认知行为干预可以提高病人的生活质量。分析原因可能是：①医护加强与病人的良性沟通，倾听病人主诉，对病人进行有效的心理干预、情绪管理，鼓励病人与家属及病友进行交流沟通，减轻或消除了病人的不良情绪，使病人积极主动地参与治疗与康复，向病人讲解牙周病的基本知识、治疗方法及预后效果，讲述牙周病治疗成功案例，增强了病人战胜疾病的信心，消除病人焦虑情绪。②健康教育和行为指导激发了病人的潜能，提高了疾病控制和管理的能力，治疗的依从性明显提高，疼痛程度显著减轻，促进了病人的躯体功能、社会功能及自理能力的改善，提高了病人自身的生活质量。

4 小结

综上所述，认知行为干预可以提高牙周疾病病人的疾病自我管理能力，提高治疗依从性，建立科学的口腔保健意识，减少疾病的复发率，提高病人的生活质量。