陈秀英 陈 娜 高 娜崔建涛 李晓丹 张玉丽田 林 张士表

河北省沧州中西医结合医院妇科(河北 沧州 061000)

子宫内膜异位症(endometriosis，EM)属于孕龄期女性(25～45岁)最常见的疾病之一，在青少年以及使用激素代替治疗的绝经后妇女也可发生[1]。在组织学上为良性疾病，但仍存在增生、浸润、转移复发等恶性行为，可导致广泛、严重粘连出现，其生长高度依赖于雌激素[2]。患者常表现为痛经、慢性盆腔痛、月经异常、不孕、急腹痛等。外围性EM为子宫肌层外组织、器官内的EM；内在性EM则是异位为子宫肌层者[3]。根据子宫内膜异位部位不同，其临床表现、后果也存在差异，因此，在临床诊断中需要充分了解其临床表现以及相关影像学资料，可有效提高临床诊断率，降低误诊和漏诊的概率，对患者预后有好的影响[4-5]。因此，本研究分析外围性EM患者MSCT影像学特征及临床病理，旨在为临床诊断治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2017年9月至2019年9月收治的42例外围性EM患者的临床资料作为研究对象，所有患者均经临床表现、影像学检查、病理检查确诊。患者均为女性，年龄20～55岁，平均年龄为(35.05±6.81)岁。临床表现：腹痛12例，痛经29例，月经失调18例，不孕6例，3例为体检发现，其中有1例为EM合并回盲部EM，因月经痛、腹胀、周期性腹痛就诊，1例膀胱EM患者应出现月经期反复血尿就诊。

纳入标准：所有患者临床资料、影像学资料完整；无其他子宫疾病；本研究经院伦理委员会同意；依从性好。排除标准：中途退出本次研究者；检测试剂过敏者；依从性较差者；临床资料缺失者；有其他子宫疾病患者；影像学资料不完整、图像质量不佳者；存在心、肝、肾等严重疾病患者。

1.2 MSCT检查 仪器：128MSCT(西门子)。管电压120kV，管电流220mA，扫描层厚及层距均为0.5cm，螺距为1.0。扫描范围：骨联合至髂骨嵴上方。所有患者首先进行平扫，在平扫完成后，利用高压注射器经肘静脉注入碘普罗按，进行增强扫描。扫描完成后使用相关软件进行处理，由专业的医生进行评估。

1.3 观察指标 对患者所得MSCT图像进行分析，了解患者病灶大小、位置、周围组织情况、病灶密度等，与临床病理结果进行对照分析。

1.4 统计学方法 本研究数据均采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料采用(±s)描述；计数资料通过率或构成比表示，并采用χ2检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 42例外围性EM患者病理结果 病理标本进行HE染色，根据染色结果主要分为以下两种。(1)实块型：大量的纤维组织构成，可见有淋巴细胞、浆细胞、含铁血黄素颗粒、少量的宫内膜腺体组织。(2)囊性：病灶分层，内膜腺体、含铁血黄素为内层常见物质，有部分存在内膜间质，缺少腺体成分，外层通畅多为纤维组织。囊液基本为新旧不一的血液组成。

2.2 42例外围性EM患者MSCT表现 病灶类型：42例外围性EM患者经MSCT检查发现68个病灶，42例患者中13例为单发病灶，29例为多发病灶。68个病灶分为实块型、囊实混合型、囊肿型三类，分别为5例、8例、55例，其中囊肿型分为孤立单房囊肿(32例)、多房囊肿(23例)。

(1)实块型：可见MSCT上表现为菜花状、结节状或盘状，病灶最大直径为(3.25±0.8)cm，在平扫时病灶为实质均匀密度，平均CT值为(33±3)HU；增强扫描后病灶为明显强化，平均CT值为(46±3)HU。

(2)囊实混合型：患者MSCT常可见其病灶范围广，6例患中有1例累及腹股沟，3例累及卵巢；患者病灶内部存在小囊，其中有2例患者同时伴大囊存在，囊壁厚粗糙，病灶与其周围组织有粘连，囊液为低密度；增强扫描后表现为实质部分明显强化。

(3)囊肿型：41.81%(23/55)位于卵巢，36.36%(20/55)位于子宫阔韧带，21.81%(12/55)位于子宫阔韧带与膀胱盆壁间；病灶平均直径为(4.62±0.31)cm；分为多房囊肿(41例)和单房囊肿(14例)两种类型，多房型患者可见其囊壁厚薄均匀、粗糙，囊液可为均匀高密度、高低混杂密度或低密度，有7例患者出现囊液分层；单房囊肿者65.85%(27/41)表现为囊壁后、边缘毛糙，34.14%(14/41)为壁薄，边缘光滑，囊液可表现为高密度(7个)、高低混杂密度(8个)、低密度(28个)。片状高密度存在10个，CT值在45～60HU。周围组织受累情况：22例患者子宫浆膜层毛糙，18例病灶周围存在肠管粘连，6例盆腔积液。

2.3 典型病例分析 典型病例影像分析结果见图1～图8。

图1 ～8 女，39岁，发现下腹部肿块2年余。患者2年前发现下腹部一小包块，月经时疼痛，月经结束后疼痛缓解，后包块逐渐增大。10年前曾行剖宫产。肿块为囊实性，有分叶，囊性部分壁较厚，病变同时累及腹直肌；增强扫描肿块实性部分及囊壁呈中等度渐进性强化；两侧附件均见多房囊性占位性病灶，壁较厚。

3 讨 论

目前EM发病原因尚未明确，是由于多种因素共同作用下所导致的结果，比如子宫浆膜层、卵巢、术后切口等常会导致宫膜内EM出现，与直接种植有关，而由于免疫、生化、淋巴、血行传播等常是导致盆腔远隔器官出现EM的原因[6-7]。

3.1 外围型EM其CT表现和病理特征 根据以往文献中将外围性EM分为实质肿块型 、囊肿型、囊实混合型三种，在临床诊断中常因为其MSCT表现无特异性导致其诊断较为困难[8]。在本研究中，68个病灶中只有5个病灶为实质肿块型，经病理检查可见实块型由纤维组织组成，内部血管见可见有淋巴细胞、浆细胞、含铁血黄素颗粒、少量的宫内膜腺体组织[9]。其会出现此表现的基础是建立与患者出现宫内膜细胞的微量种植，且出现反复的刺激，导致机体出现超强免疫反应[10]。在MSCT检查中发现平扫为软组织密度，边缘可见分叶，并见有“纤维条索”状影伸向四周。平扫密度较均匀，增强呈轻中度强化，平均CT值为(46±3)HU。

在本研究中，囊肿型55个，所占比例为80.88%。在长期的经期变化中反复出血，周围纤维组织受到刺激出现增生、包裹现象，将其分为多囊和单囊两种类型，其中多囊是由于其囊腔内的压力上升，囊壁出现反复破裂、修复所导致的[11]。囊壁为纤维组织包裹，宫内膜组织为内衬。不同时期的经血成为了囊内的囊液，因此囊液密度可为高或低密度，多房囊液为高或高低混杂密度，单房则多为低密度，在本研究中单房囊肿者低密度28个。在以往文献中提出EM中存在囊腔内片状高密度灶为其特征性CT表现，特异性可达100%，在本研究中片状高密度存在10个，与以往文献相符[12]。

囊实混合型属于实性 、囊性病变混合组成，较为少见，在本研究中有8例，其病灶成分包括一部分为囊性病灶成分一部分为实性病灶成分。患者MSCT常可见其病灶范围广，6例患中有1例波及腹股沟，3例波及卵巢；患者病灶内部存在小囊，其中有2例患者同时伴大囊存在，囊壁厚粗糙，病灶与其周围组织有粘连，囊液为低密度；增强扫描后表现为实质部分明显强化。其CT表现无特异性，仅靠CT图像难以与肉芽肿瘤性软组织进行区分[13]。

3.2 鉴别诊断 在对囊肿型外周EM与其他子宫疾病进行区分时需要对其囊壁、囊液密度、囊周情况等进行鉴别，这对其诊断尤其是多囊性患者鉴别意义重大[14]。囊肿型外周EM患者其囊壁厚且粗糙，囊液可为高密度、高低混杂密度，其而存在类液平面“分层”征，囊液有局灶性高密度区[8]。而通常卵巢肿瘤为多房囊肿，壁薄且边缘光滑，囊液则是水样密度；浆液性卵巢囊肿为多房或单房，囊壁厚、囊壁光滑内部可见囊壁乳头状突起，囊液为水样密度；黏液性囊肿囊液为“果冻状”。

综上所述，外围性EM患者的MSCT表现存在一定特征性，了解其病理基础，在临床诊断中结合患者临床表现可有效提高其临床诊断率。