张 巍 王 艳

河南科技大学第一附属医院影像中心(河南 洛阳 471000)

肾脏混合型上皮和间质肿瘤(mixed epithelial andstromal tumor of kidney，MESTK)是一种罕见的肾脏良性肿瘤，主要发生于围绝经期女性[1]。多数患者以血尿、腰痛、腰部不适，触及包块、尿路感染为症状。大约25%MESTK患者是偶然发现的[2]。囊性肾癌(cystic renalcell carcinoma，CRCC)是以囊性方式生长为主的肿瘤，约占肾癌总数的5%～10%。其临床症状近似于肾癌，也可见肉眼血尿，腹部包块及疼痛，多好发于中老年人，以透明细胞癌囊变较为多见[3]。临床上极易将MESTK误诊为囊性肾癌，而术前准确鉴别诊断这两种疾病是临床上治疗方案选择的关键[4]。超声检查在肾脏良、恶性肿瘤的鉴别诊断中具有重要的作用，但是该检查对肾脏肿瘤的灵敏度较差，容易出现漏诊的现象。多层螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)具有高密度分辨率，可多方位成像，具有强大的图像后处理技术，在诊断良、恶性肾脏肿瘤中具有超声检查无法比拟的优势[5]。故本研究选取了本院收治的24例肾脏肿瘤患者作为研究对象，分析MESTK、CRCC的MSCT表现及其鉴别诊断价值，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017年3月至2018年12月收治的24例肾脏肿瘤患者作为研究对象，所以患者均经手术或病理学活检证实为MESTK或CRCC。疾病类型：MESTK 8例，均为女性，年龄15～49岁，平均年龄为(37.15±12.74)岁，临床症状：尿路感染2例，血尿3例，腰痛1例，其余2例经偶然体检发现。CRCC 16例，男性9例，女性7例，年龄24～88岁，平均年龄为(47.78±20.16)岁，临床症状：腰背部不适3例，血尿4例，其余9例经偶然体检发现。纳入标准：所有患者均于术前接受MSCT检查，并在本院进行手术；无过敏史；影像学资料和病理资料完整；患者知情，并签署同意书。排除标准：合并其他脏器恶性肿瘤者；有精神疾病史；合并肝肾功能异常者；妊娠期或哺乳期孕妇。

1.2 方法 检查仪器：采用西门子64排多层螺旋CT。取仰卧位，先行定位扫描，扫描范围：膈顶至耻骨联合处。扫描参数：管电压为120kV，管电流250mA，扫描层厚为5mm，层距5mm，螺距为1.375∶1，扫描视野为35cm×35cm。平扫完成后，用双筒高压注射器经肘静脉以3.5mL/s流率注射碘海醇80mL进行增强扫描，皮髓期延迟时间20s～30s，实质期延迟时间65s～75s，肾盂期延长时间180s～300s。扫描完成后利用MSCT后处理工作站，对患者轴位扫描图像进行冠状位、矢状位图像进行重建。将图像数据传输到PACS系统，由诊断医师针对扫描图像进行阅片和诊断。

1.3 观察指标 CT图像由两名以上放射科诊断组医师进行阅片，其中至少有一位高年资医师阅片方法采用双盲法，意见出现分歧时，通过协商确定最终结果。分析MESTK、CRCC的MSCT表现，包括肿瘤大小、位置、形态及强化方式等特征；以病理诊断为“金标准”，分析MSCT检查诊断MESTK、CRCC的灵敏性、特异性、准确性。

1.4 统计学方法 本研究数据均采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料采用(±s)描述；计数资料通过率或构成比表示，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 MSCT检查诊断MESTK、CRCC的灵敏性、特异性、准确性 MSCT检查诊断MESTK、CRCC的灵敏性为75.00%(6/8)，特异性为81.25%(13/16)，准确性为79.17%(19/24)，见表1。

表1 MSCT检查诊断MESTK、CRCC的灵敏性、特异性、准确性[n(%)]

2.2 MESTK、CRCC的MSCT表现

2.2.1 MESTK的CT表现 8例MESTK患者均为单侧病变，左肾3例，右肾5例，肿瘤直径在3.14cm×3.09cm×2.67cm～11.0cm×9.48cm×11.05cm之间，肿瘤边界多清楚，与肾实质分界清楚，可见多发分隔的囊实性肿块，其中圆形肿块2例，类圆形肿块2例，不规则形2例；未见壁结节，3例可见低密度囊液。Bosniak分型：Ⅲ型6例，Ⅳ型2例。增强扫描显示分隔及壁延迟强化，囊性部分不强化，实性部分呈轻或中度强化。

2.2.2 CRCC的CT表现 CRCC呈单房或多房囊实性肿块(图1)，常合并钙化，囊壁及分隔多不规则，常见囊内结节。16例CRCC患者中，单房7例，为透明细胞癌囊变，肿瘤直径在3.87cm×3.57cm×2.97cm～8.67cm×9.23cm×8.11cm之间，边缘毛躁，Bosniak分型均为ⅡF型；增强扫描，囊壁及间隔呈轻中度强化(图2)；多房9例，均为多房性透明细胞性肾细胞癌，肿瘤直径在2.64cm×2.69cm×3.01cm～10.58 cm×11.66cm×10.03cm之间，边缘光滑，Bosniak分型：Ⅲ型8例，Ⅳ型1例；增强扫描呈不同程度强化，实质期强化减弱(图3～图4)。16例CRCC均为单侧病变，左肾8例，右肾8例。囊壁薄厚不均匀，未见壁结节。

CT平扫示实性成分CT值约40HU，囊性成分CT值约24HU(图1)；增强CT提示右肾巨大囊性包块，大小约12cm×10cm×14cm，其内实性成分及分隔呈明显强化；第一期实性部分CT值121HU，囊性成分CT值24HU(图2)；第二期实性成分CT值78HU，囊性成分CT值约24HU(图3～图4)。

3 讨 论

MESTK是由Michal和Syrucek于1998年首先命名并报道。以往被称为成人中胚叶肾瘤、多房囊性肾瘤伴卵巢样间质、肾盂囊性错构瘤和成人成熟性肾母细胞瘤等，这些病变被认为具有相同的临床和病理特征，实际上是同一种肿瘤，即被统一命名为肾脏混合性上皮间质肿瘤，其临床症状主要表现为血尿、腰痛、尿路感染等[6-7]。CRCC是一类疾病的总称，其组成类型中包括多房囊性肾细胞癌，而多房囊性肾细胞癌是病理学特征的独立性疾病。CRCC主要临床表现为腹部包块、血尿等。既往文献显示，这两种疾病在性别分布上具有鉴别意义，其中MESTK以女性多见，CRCC以男性多见[8]。本研究中，8例MESTK患者均为女性，16例CRCC患者中，男性9例，女性7例，与文献报道相符。但这两种疾病的临床症状高度相似，故容易出现误诊的现象，因此需寻找一种术前能有效鉴别诊断MESTK与CRCC的方法，结合手术病理检查一起诊断[9]。

边界清晰、可见多发分隔的囊实性肿块、分隔及壁延迟强化是MESTK的典型CT征象[10]。在病理学上，典型者肿瘤由多发囊肿和实性区域构成，多起源于肾脏中心部位，呈膨胀性生长，常突入肾盂。镜下肿瘤由间质包绕多少不等的肾小管和大小不等的囊肿构成[11]。间质为易变的富含胞质、有饱满细胞核的梭形细胞。约2/3MESTK表现为Bosniak Ⅳ型，导致术前诊断难度增加。因此，若中年女性有长期口服雌激素治疗史、尿液细胞学检查为阴性者则可考虑MESTK[12]。囊壁不规则增厚是大多数CRCC的特征，其次囊壁可见实性成分，囊腔间隔成分均为透明细胞癌。本研究CRCC患者的病理检查结果与病理特征相符，也与既往文献报道相同[13]。目前观察MESTK实性强化的文献较少，多为轻中度强化，本研究结果与既往文献报道一致[14]。MESTK与CRCC的血管成分较少，所以导致CT增强扫描受到影响。通过CT动态增强扫描可有效了解肿瘤血供情况、分隔形态，为临床上鉴别诊断MESTK与CRCC提供可靠依据。

本研究结果显示，8例MESTK均为囊实性单侧病变，肿瘤边界较清楚；CT增强扫描后，实性部分强化明显，低于肾实质密度，7例透明细胞癌囊变增强扫描囊壁及间隔呈轻中度强化，9例多房性透明细胞性肾细胞癌增强扫描呈不同程度强化，实质期强化减弱。唐力等[15]研究表明，增强CT诊断肾脏囊性肿瘤良恶性的敏感性为75%，特异性为80%，准确性为77.8%。本研究结果显示，MSCT检查诊断MESTK、CRCC的灵敏性为75.00%，特异性为81.25%，准确性为79.17%，分析其原因可能与病例选取数目有关。可见，CT在鉴别诊断肾脏良恶性肿瘤中发挥着重要作用。

综上所述，MSCT可有效显示MESTK、CRCC的影像学特点，其中肿瘤实性成分多少、间隔形态及增强方式可为临床鉴别MESTK、CRCC提供可靠的依据。