薛永明 刘兴安

1.西安市第八医院CT放射科 (陕西 西安 710061)

2.鲁西南医院核医学科(山东 聊城 252325)

肝为人体主要代谢功能器官，参与机体的去氧化、合成分泌蛋白质、储存肝糖等，具有解毒、生物转化功能。肝细胞癌为常见恶性肿瘤，现已成为我国第二大肿瘤死因，且该病发病率与病死率随着年龄增长，严重威胁患者生命[1]。肝细胞癌发病初期无明显症状，待患者出现明显症状时，已是中晚期[2]。目前治疗该类患者主要采取手术切除治疗，但患者术后5年存活率较低。肝动脉化疗栓塞术(TACE)为非切除术，具有创伤小、适应证广泛等特点，已是不可行切除术首选治疗手段[3]。但TACE术复发率较高，且所有肿瘤坏死率相对较低。因此，需对TACE术后疗效进行评估以为后续治疗计划的制定提供参考。随着医疗技术的发展，目前电子计算机断层扫描(CT)灌注成像可对肿瘤变化、血流灌注情况进行显像，对评估肝细胞癌患者术后疗效，具有显著意义。因此，本研究将分析CT灌注成像对肝细胞癌患者TACE术后疗效的评估价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2019年11月在我院行TACE术肝细胞癌患者148例。其中女37例，男111例；年龄(58.12±18.87)岁；血清AFP(10323.87±14946.24)IU/mL；肿瘤直径(9.48±2.61)cm。本研究在医学伦理会批准下实施，且所有患者及家属知情并签署同意书。

纳入标准：符合胃肠病学和肝病学杂志(2018)《2018年欧洲肝脏研究学会(EASL)肝细胞癌临床实践指南推荐要点》中相关肝细胞癌诊断标准[4]，且经病理结果显示为肝细胞癌者；肝功能Child-Pugh分级为A、B级；肝内出现多转移情况；年龄＞18岁。排除标准：CT灌注扫描、碘对比剂、TACE术禁忌证；临床资料不完善；患有影响肝灌注异常疾病；沟通障碍者。

1.2 方法 手术治疗：在数字减影血管机引导下，采用Seldinger技术穿刺股动脉，在导管插入肿瘤动脉后，行TACE术，先缓慢灌注5～15mL碘化油注射液(烟台鲁银药业有限公司，国药准字H37022398)+20～40mg注射用盐酸比柔吡星(深圳玩乐药业有限公司)制作的混悬剂，在肿瘤充满后，使用50～100mg明胶海绵颗粒栓塞剂(杭州艾力康医药科技有限公司，国械准字2006第3770360号)于动脉处栓塞。手术结束后对穿刺点进行止血、包扎。

检查方法：于患者术前3d，术后8d、40d使用128排双源CT仪(西门子股份有限公司)行灌注成像。扫描前指导患者行均匀缓慢胸式呼吸，对患者肘部给予Y-B型一次性无菌留置针(苏州灵岩医疗器械有限公司)。先行常规全肝CT扫描，包括肿瘤、肝、脾脏、门静脉、主动脉层，扫描中心层面为肿瘤最大层面，且行动态扫描。使用电影模式，球管4层/圈。扫描范围29.0mm，层厚7.0mm，时间1s，间距0。矩阵512×512，扫描参数：管电压120kV，管电流100mA。使用碘帕醇注射液(上海博莱科信谊药业有限责任公司，国药准字H20053385)60mL，5.0mL/s速度注射，将该药物注射于手肘部静脉处。注射后8s扫描，扫描时间50s，总曝光时间14.5s，扫描18次，共产生200幅图像。

图像处理：扫描后数据同步CT配备工作站，采用肝灌注软件对病灶直径进行侧量，-50～150HU为阈值范围，输入静脉：门静脉主干及其分支，输入动脉：腹主动脉，其余使用缺省值。由计算机自动生成时间-密度曲线(TDC)、门静脉灌注量(PVP)、肝动脉灌注(HAP)、肝动脉灌注指数(HPI)等灌注图。对其感兴趣区(ROI)正常肝组织、肿瘤组织测量灌注参数。ROI选取时应避开坏死组织、大血管。测量值取3个ROI平均结果。

1.3 统计学方法 使用EpiData3.1软件校正所有数据；采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料比较采用t检验；组内术前后采用配对样本t检验；组间采用独立样本t检验；所有检验确定P值作出推论，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

148例患者在术前3d、术后8d行CT灌注，在40dCT扫描时，失访2例，146例完成后续CT灌注扫描。肝细胞癌患者TACE术前、术后CT灌注成像表现：术前，148例患者HAP图呈肝高动脉灌注，56例呈均匀高肝动脉灌注，92例呈不均匀高灌注，PVP图呈门静脉低灌注，低于肝实质；术后8d，99例碘油不均匀填充，49例碘油紧密填充，HPI图碘油较少区呈高肝动脉灌注，且碘油区PVP、HAP图像上无显著血流灌注(图1～图8)。

图1 CT扫描碘油呈不均匀状态。图2 术后8d，CT扫描碘油致密。图3 HAP图：呈均匀高肝灌注。图4 HAP：呈不均匀高肝动脉灌注，坏死区无血流灌注。图5 HAP无血流灌注。图6 PVP图呈门静脉低灌注。图7 PVP：碘油区无血流灌注。图8 HPI图碘油较少区呈高肝动脉灌注。

148例患者术前、术后8d肿瘤组织灌注参数及肿瘤大小、99例肿瘤残留组织与正常组织术后8d灌注参数、92例肿瘤残留组织术后8d、40d灌注参数与肿瘤大小进行分析。术前、术后8d肿瘤最大径、PVP差异无统计学意义(P＞0.05)；术前HPI、HAP值高于术后(P＜0.05，表1)。肿瘤残留组织与正常组织术后8d灌注参数比较，术后8d，正常肝组织HPI、HAP低于残留组织，且PVP高于残留组织，差异有统计学意义(P＜0.05，表2)。肿瘤残留组织术后8d、40d灌注参数与肿瘤大小比较，PVP、肿瘤最大径大小差异无统计学意义(P＞0.05)；术后40d HAP、HPI高于术后8d，差异有统计学意义(P＜0.05，表3)。

表1 148例患者术前3d、术后8d肿瘤组织灌注参数及肿瘤大小比较

表2 肿瘤残留组织与正常组织术后8d灌注参数比较

表3 肿瘤残留组织术后8d、40d灌注参数与肿瘤大小比较

3 讨 论

肝细胞癌为常见恶性肿瘤之一，常见于中老年患者，且男性较多。有研究指出，该病发病率呈区域化，沿海地区发病率高于内地，且有90%为肝细胞癌[5]。而发生肝细胞癌常由多因素引起，如病毒感染、酒精、遗传因素等。肝细胞癌患者早期无明显症状，到中晚期后主要表现为肝区疼痛、腹部出现包块、乏力、消瘦[6]。当患者处于中晚期时，已错过最佳手术时间。目前临床上对于治疗肝细胞癌非手术患者主要采取TACE术、射频消融等方法进行治疗。其中TACE术为数字减影血管造影技术，有创伤小、适应证广泛等优点，已成为非切除术首选方法[7]。而肝细胞癌由肝动脉供血，且血供丰富。TACE术根据这一要点，将栓塞剂阻塞供血动脉，从而达到缩小坏死组织，同时栓塞剂内含有效抗癌物质可抵抗癌细胞，进而治疗肝细胞癌患者。但TACE术对肝细胞癌患者有重复性，患者需多次行手术治疗。有研究指出，TACE疗效受多因素影响，而对其进行精准评估术后疗效，是指导下一步治疗方案的重要举措[8]。临床影像在TACE术后疗效评估中有重要作用。其中CT在诊断、辅助治疗疾病中有较好价值。CT可根据患者病变部位血供情况，判断栓塞病灶部有无恶性活性组织，该技术已成为TACE术后评估重要手段[9]。常规序列扫描有一定诊断价值，但结果易受干扰，降低其准确性。CT灌注成像为无创评估法，可通过血流灌注情况，判断病灶微循环变化，从而间接评估患者术后疗效。

CT灌注成像由患者注射对比剂后，行选定层动态扫描，获取每像素TDC，利用该曲线采用多种模型计算灌注相关参数，而后根据灌注成像评估患者组织血流灌注情况[10]。有文献报道，CT灌注成像不仅显示肝结构，还可示生成肝癌血管定量信息，对TACE术治疗具有监测作用[11]。另有研究认为，术后HPI参数低于术前HPI参数0.8以上时，肿瘤有显著缩小可能[12]。TACE术后病灶处，因碘油聚集，CT灌注成像示无血流灌注且为黑色；HAP图示碘油稀少部分残留区，呈斑点黑色碘油区伴黄、红血流灌注区，与本研究CT灌注成像图表现一致。本研究结果显示，术后8d，99例碘油不均匀填充，说明有血流灌注，且有残留肿瘤。术后，49例碘油紧密填充，提示无血管灌注，且TACE术疗效好。CT灌注成像计算灌注HPI、HAP、PVP参数时，若血流减少，则表示手术疗效较好。这可能是TACE术后病灶内与周围动脉出现狭窄，减少动脉流动速度，达到血流减少[13]。本研究结果显示，术前3d HPI、HAP参数高于术后8d值，提示HPI、HAP可作为评估TACE疗效指标。有研究指出，肿瘤生长旺盛时，该区域血流丰富[14]。本研究结果显示，术后HAP图显示99例有血流灌注，且术后8d，正常肝组织HPI、HAP低于残留组织，且PVP高于残留组织；而148例患者中术后40d CT灌注成像检查结果显示，术后8d仍有灌注血流肿瘤92例，术后40dHAP、HPI高于术后8d。另49例碘油沉积较好，在术后8d CT灌注成像显示无血流灌注者，无肝内转移、复发出现，且肿瘤有缩小变化。由此可见，CT灌注成像可监测TACE术后病灶血供情况，对评估TACE术后肝细胞癌患者疗效，具有重要意义[15]。

综上所述，CT灌注成像可监测肝细胞癌患者病灶血供情况，鉴定肿瘤活性，分析病灶部位血流动力变化，在评估TACE术后疗效，具有显著价值。